성인간호학 CASE 보고서(TURP - OR) / 과제 A+/ 진단 2, 과정 2/
- 최초 등록일
- 2021.07.22
- 최종 저작일
- 2019.06
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목차
A. Assessment
1) 일반적 정보
2) 병력
3) 사례 환자의 질병 조사 결과 기술(원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료 등)
4) 신체 검진
B. 투여되는 약물
C. 진단검사
1) Hematology
2) Urinalysis
3) Blood Chemistry
4) 기타 진단 검사
D. 간호과정
1) 간호사례 요약
2) 간호진단(과학적 근거, 합리적 근거)
3) 간호계획, 간호수행, 간호평가
본문내용
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
2019. 05. 29 fever을 동반한 dyspepsia 증상을 주 호소로 외래에서 CT 촬영 후 신기능 이상 및 간 병소 의심되며 UTI 소견이 발견되었다. 당시 vital sign은 148/64-108-30-38.1℃ 였으며 진료 시 Tazocin과 Cirpo 사용하였고 의뢰서를 들고 외래 구급차를 통해 응급실로 입원하였다.
② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 입실 전까지의 경과
- vital sign은 148/64-108-30-38.1℃, SpO2 96%로 측정되었고 Mental은 alert하며 의사소통은 충분히 가능했었다. fever와 함께 dyspepsia를 호소하였고 배뇨곤란이 있다고 하셨다. 입원당시 통증은 NRS 2점으로 측정되었고 APCT 상 r/o liver abcess 관찰되었으며 PCD를 요했다. 항생제 치료 및 PCD로 acute infection condition 회복 후 TURP 시행할 것이라고 하였다. 6/3 liver에 PCD를 시행하였고 당시 vital sign은 138/51-57-20 , SpO2 98% 였고 PCD 후 pus양상 10cc, JP drain bag 100cc가 관찰되었다. PCD 적용 후 환자는 17시에 NRS 4점을 호소하였고 지속적으로 NRS 통증 점수가 4~5점으로 관찰되었다. 20시에 요도구 부위 통증을 호소하여 tramadol을 투여하였다.
③ 입실 후 현재까지의 경과
- 수술 전 vital sign은 150/80-58-20-36.9℃, SpO2 99% 로 측정되었으며 Mental은 alert유지한 상태고 의사소통도 여전히 가능했다. 입실 당일부터 수술 전까지 지속된 요도구 및 복부통증을 호소하였고 NRS는 5점으로 tramadol 및 morphine을 투여하였으며 배뇨곤란으로 인해 유치도뇨관 적용 하였다.
참고 자료
없음
