아동(고체온,비효과적호흡양상,낙상위험성) 간호진단 A+ 받은 자료입니다.

소개글

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이론적근거 포함

목차

1. 간호사정
2. 간호진단
3. 목적/기대되는결과
4. 간호계획/중재
5. 간호평가

본문내용

간호사정
주관적 자료
- “너무 아파요”
- “보호자 : 열이 많이 나는 거 같아요”

객관적 자료
- 얼굴에 홍조보임
- 열 11/12 16시 38.1 17시 38.0 18시 37.8 19시 38.3 으로 계속 38도 유지됨
- 멕시부펜 시럽 복용 후에도 열이 38.3도 유지 중임
- chilling 있음
- WBC 14.8

간호진단
(1순위)
염증과 관련된 고체온

목적/기대되는결과
장기 목표
- 대상자는 퇴원 시까지 정상 체온(36.0도 - 37.2도)을 유지할 것이다.
단기 목표
- 대상자는 2시간 이내에 체온이 37.5도 아래로 떨어질 것이다.
- 대상자는 3일 이내에 WBC수치가 정상수준(3.5 - 10)을 유지 할 것이다.

간호계획/중재
간호계획
관찰
- 매시간 마다 체온을 관찰한다.
- 고열로 인한 증상을 관찰한다.(chilling sense, 안절부절, 경련 등)
- 탈수증상(구강건조, 입술 갈라짐 등)이 있는지 확인한다.
직접간호
- 충분한 수분을 공급한다.
-필요시 얼음주머니, 저체온담요, 냉찜질, 미온수스펀지목욕 등 냉요법을 실시한다.
- 신체적인 활동을 최소로 유지한다.
- 처방된 해열제를 투여한다.
교육 및 상담
- 안정을 취하도록 교육한다.
-냉요법의 중요성에 대해 교육한다.
(얼음주머니, 저체온담요, 냉찜질, 미온수스펀지목욕)
-서늘하고 습기가 적은 환경을 만들도록 교육한다.

이론적 근거
- 체온의 변화를 지속적으로 측정하여야 결과에 따른 처치를 할 수 있다.
- chilling은 때때로 심각한 인체의 감염을 뜻하는 유의미한 인체의 반응이다.
- 고열이 발생할 시 심박동 및 호흡증가 상태가 지속되며 탈수 증상이 일어날 수 있다.
- 체액부족 시 체온이 더 상승할 수 있기 때문이다.
- 열 소실을 하기 위함이다.
(미온수 목욕은 신체의 표면온도가 하강되어 열의 대류 및 증발을 증진시킨다.)
- 에너지 요구량을 최소화하기 위해서 안정이 필수적이다.

참고 자료

MEG GULANICK, JUDITH L. MYERS (2017), 간호진단, 중재 및 결과가이드 증보판,