ICH 및 Alcholic encephalopathy 관련 SOAP (다양한 간호진단과 피부손상위험성 간호중재 포함)

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본문내용

대상자는 27년 전 DM을 진단받고 알코올 중독으로 간경화를 진단받았던 과거력이 있는 57세 남환으로. 알코올 전문 치료 병원에서 1년간 입원하였다가 6월 28일 날 퇴원하였고 이후 21/07/17부터 7/30까지 소주 4병/일 과음하다가 입원일인 7월 30일 오전 9시 30분 사회복지사 방문 당시 눈은 뜨고 있으나 묻는 말에 이치에 맞지 않는 말만 하는 의식저하 증상을 지속적으로 보여 가족과 함께 119 경유하여 본원 응급실에 내원하였음. 응급실 내원 당시 V/S는T-P-R=37℃-80회-20회, BP=135/80mmHg으로 stable한 상태였으며 M/S confused, Obey command는 불가능한 상태였다고 함. 금일 촬영한 B-CT 상 ICH 소견 보이며, Rt. motor 상하지 grade 0로 저하되면서 8층 병동과 5층 병동을 거쳐서 수술적 치료 및 care 위해 본과로 전과됨. 가족력은 없음. SICU 입원(2021년 7월 30일) 당시 V/S은 T-P-R=37.4℃-83회-20회, BP=150/80mmHg였으며 7월 31일 두개 내 혈종 제거 수술받음. (H/E, hematoma evacuation)(intracranial)

사정일 1일차인 8월 23일
DM 관급식 1400Kcal 처방되어 L-tube 통해서 tube feeding 중이셨고(뉴케어DM (500-500-400cc) 섭취중) 엉덩이, 항문 발진이 관찰되었으며(아드반탄 연고 적용) 가래 그르렁거림이 관찰되어 suction 시행하고 nebulizer 적용하였음. N/S 사용하여 부분 목욕 시행하셨고 Confuse 의식상태임. 스스로 눈뜨나 눈맞춤 및 지시에 대한 반응 부정확함. 알 수 없는 단어로 중얼거리는 verbal output 관찰되며 지남력 측정 불가능함. Pupil reflex(Rt/Lt) 3mm/3mm sluggish 측정됨. 자극에 오른팔을 배까지 끌어올리며 오른다리 자극에 몸쪽으로 끄는 반응이 관찰됨.

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