성인간호학 위암 케이스(간호진단7개, 간호화정2개 - 급성통증, 비효율적기도청결)

소개글

"성인간호학 위암 케이스(간호진단7개, 간호화정2개 - 급성통증, 비효율적기도청결)"에 대한 내용입니다.

목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집

B. 신체검진
3) 관련 기록자료 사정
4) 대상자의 질병 Study

C. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

(1)현병력

과거력
-DM/HTN/TB/allerge(+/-/-/-)
-인슐린제제 투약 중임
-아버지가 당뇨이며 투석 중임

입원일- 사정 전 7/2~7/4
39세 남성 000님의 CC는 소화불량으로 최근 2개월 동안 소화되지 않아 소화제 복용하였으 나 증상 호전 없어 동네병원에서 내시경 후 상급 병원을 권유받고 외래 진료함. 위암 진단 받았으며 수술 위해 입원함.
내원 당시 V/S – 130/70, 78, 36, 16로 측정되으며 호흡기문제, 동통, 마지 및 시약, 명백 한 기형, 시력장애, 청력장애 없는 상태로 확인됨. 피부 색깔은 정상이으며 피부 이상 발 견되지 않음. 지남력은 시간, 장소, 사람 모두 있으며 의식 상태 명료하였고 의사소통 원 만하였음. 정서 상태는 불안 보임. 통증 평가 시 NRS : 1, 빈도 : 1, 부위 : 복부, 양상 : 묵직 함이 확인됨. Morse Fall Scale : 35로 낙상 저위험군으로 확인됨. Braden Scale : 21로 욕창 일반 관리군으로 확인됨. 혈액학 검사 결과 LDH ▲662, WBC ▲10.85, RBC ▼3.55, Hb ▼ 8.5, HCT ▼29.1 확인됨. EKG, X-ray, 복부 초음하, 복부 CT, PET CT 검사 시행함. 소화불량 으로 섭취량 거의 없는 모습 관찰되으며 불면 호소함. 당뇨병 조절 위해 매트포민 사용 중이며 수분과 전해질 보충위해 수액 투여됨.
7/3 위내시경 및 복부 초음파 및 CT 상 Borrmann 2 4cm, 5cm 2개 종양 양상 확인되고 전이 소견은 없으며 PET CT 상 전신적 전이 없음 확인됨. V/S – 130/70, 76, 36.4, 18로 측정됨. 수술, 수혈, PCA 동의서 받았으며 관장과 금식 설명함. 소화불량 치료 위해 베아제 약물 추가 투여되으며 구토 예방 위해 mexsolon 투여됨. 감염 위해 cefotaxim 투여되으 며 H2 수용체 길항제인 gaster 투여됨.

참고 자료

신경림 외, 성인간호학[하], 현문사(2015), p1062~1066
양선희 외 기본간호학2, 현문사(2014)