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소개글

간호관리학 환자안전보고서 레포트입니다.
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본문내용

Ⅰ-ⅱ. 사례 분석

사례의 공통점
1. 두 사례 모두 평소 연하곤란으로 의료진의 면밀한 관찰을 받음.
2. 발견 즉시 하임리히 요법을 시행했으나 기도 내 이물질이 제거되지 않아 물리적인 힘을 가해 이물질을 제거함.
3. 의료진의 관리가 소홀해진 사이에 음식물을 섭취함.
사례의 차이점
사례1
보호자에게는 교육했으나 다른 보호자가 음식물을 제공함.
(음식물 확보 경로가 타인에 의한 사례)
사례2
다른 환자의 음식물을 몰래 가져다 먹음.
(자신의 의지로 음식물을 확보한 사례)

위험요인
질환이나 노화에 따른 구강, 인두, 식도 등의 문제로 연하곤란이 있는 환자의 음식물 섭취에 대한 관찰 및 감독 소홀
위해 요인
비정상적인 거친 호흡, 호흡곤란, 청색증, 산소 부족으로 인한 뇌손상, 심정지, 사망

참고 자료

환자안전보고학습시스템
https://www.kops.or.kr/portal/aam/atent/atentAlarmCntrmsrDetail.do
MBN뉴스 기사 일부 발췌 https://www.mbn.co.kr/news/society/4580930
국제뉴스 기사 http://www.gukjenews.com/news/articleView.html?idxno=2317077

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