중환자실 ICU 폐렴 비효율적 호흡양상, 피부손상의 위험성, 낙상위험성 간호진단

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본문내용

간호진단
#1. 기관 내 분비물 정체와 관련된 비효율적 호흡양상

간호사정
주관적 자료
NONE

객관적 자료
1. 진단명: 상세불명의 폐렴
2. O2 4L Nasal prong으로 inhalation중.
3. 주증상: sputum
4. dyspnea 호소함.
5. 청진시: wheezing sound(+)
6. 대상자 호흡시 숨소리가 그르렁 소리가 나며 흉곽의 움직임이 큰 모습 관찰
7. 산소 투여하지 않으면 SPO2 95% 이상 유지되지 않음
8. suction 2시간마다 주기적으로 시행중임
9. “Oral feeding 하려고 했는데 가래가 많아서 취소해야겠다.”고 말씀하심

<중 략>

날짜
2021/11/07

간호목표
단기목표: 대상자는 3일 이내 기도 분비물이 감소된다.
장기목표: 대상자는 퇴원시까지 산소요법을 적용하지 않은 채로 95%를 유지한다.

간호계획

[진단적]
1. v/s, SpO2를 측정한다.
2. 호흡양상을 사정한다.
3. ABGA 결과를 모니터링 한다.

[치료적]
1. 의사의 처방에 따라 산소를 공급한다.
2. 대상자를 반좌위를 취해주고 2시간마다 체위를 변경한다.
3. 의사의 처방에 따라 약물을 투약한다

[교육적]
1. 대상자에게 기침 방법을 교육한다.

이론적 근거
[진단적]
1. 호흡수, 혈압 저하 및 맥박의 증가는 흉강내의 변화를 나타내는 중요한 지표이다. 90%이하의 산소포화도나 80이하의 산소분압(정상은 80~100)은 중요한 산소화 문제를 의미한다.
2. 산소분압이 상승하면 폐혈관의 이완을 증진시킬 수 있다.
3. PaCO2의 상승과 PaO2의 하강은 호흡부전의 증상이다.

[치료적]
1. 산소요법은 혈액 속 산소포화도의 정상범위를 유지시켜 가스교환을 용이하게 함으로 호흡곤란이 감소됨
2. 폐 확장을 도와 호흡을 용이하게 하기 때문이다.
3. 호흡곤란 증상을 완화해 주고 가래 배출을 용이하게 해준다.

[치료적]
1. 적절한 분비물 제거와 무기폐를 예방한다.

참고 자료

없음