간호사고 판례분석 (간호 사고 사례, 문제점 및 개선사항)

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본문내용

1. 사건내용
당시 마취전문간호사 A씨는 집도의사의 지시없이 직접 환자의 요추 4번과 5번 사이에 척수바늘주사기로 농도 10%의 포도당을 섞은 디카인 8mg의 마취액을 투여해 척수마취를 시행했다.
그러나 마취는 제대로 이뤄지지 않았고 환자가 수술 도중 고함을 치는 등 고통을 호소했다. 이에 A씨는 다시 국소마취제인 리도카인 수량 불상을 치핵 부근에 투약했지만 결국 환자는 혈압상승으로 인한 호흡저하와 무호흡으로 사망했다.

문제점
간호사는 주의의무와 확인의 의무를 다하지 않았다고 생각했다.
의사의 지시 없이 간호사 판단대로 투약을 결정하였다. 수술 후 집도의와 함께 환자의 상태를 관찰하지 않았으며, 응급상황에 대비해 준비를 하여야했음에도 불구하고 바로 현장에 이탈하며 적절한 조치를 취하지 않았다. 수술을 받던 환자가 통증을 호소함에도 불구하고 마취담당의에게 보고 안하는 등 필요한 조치를 취하지 않고 간호사 독자적으로 판단하며 행동하였다.

참고 자료

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