레인오버미_PTSD 간호과정

목차

1. 간호사정(Assessment)
2. 간호진단
3. 간호과정

본문내용

. 간호사정(Assessment)

⦁ 성 명
찰리 파인먼
⦁ 성별/나이
M / 50
⦁ 직 업
무직
⦁ 교육정도
대졸
⦁ 종 교
알수없음
⦁ 결혼상태
사별
⦁ 음주/흡연정도
알수없음
⦁ 경제상태
알수없음
⦁ 주거형태
주택
⦁ 의료보장
알수없음
⦁ 정보제공자
본임
⦁ 정보의 신뢰도
알수없음
⦁ 입 원 일
2021.05.27

A. 일반적 사항(General appearance)

B. 정신과 관련사항
1) 입원 당시 증상
⦁ 최초 발생 시 주 증상 : 환시
⦁ 발병 시기 : 아내와 사별 후
⦁ 입원 동기 : 자살기도로 인해 입원

2) 현재 질병상태
⦁ 사정일의 주 증상 및 문제 : 환시(아내, 아이), 사소한 일에도 예민하고 분노를 보임, 재경험,
⦁ 발병일로부터 사정 일까지의 병동생활(치료에 협조적인지, 대인관계, 활동양상, 수면, 영양, 개인위생 등) : 질문을 회피하는 등 비협조적인 태도.
⦁ 질병에 대한 환자의 인식(Insight) : 병식 결여. 해당 사건에 대해 회피.

3) 개인력 ( 과거력 )
⦁ 정신과적 과거력 : 알수없음
⦁ 타과에 관련된 과거력 : 알수없음
⦁ 병전 성격 : 알수없음
4) 가족력
⦁ 정신과적 과거력 : 알수없음

C. 영역별 사정
1) 신체 영역
(1) 영양상태 (식사의 규칙성, 식사량, 다이어트 여부) : 불규칙적인 식사. 시리얼 . 외식등의 식사.
(2) 위생상태 (세수, 목욕, 머리감기, 의복 갈아입기 등의 자가 간호 여부) : 덥수룩한 머리.
(3) 배변상태 (배변의 규칙성, 변비) : 알수없음
(4) 수면상태 (평균 수면시간, 불면증, 과수면 등의 문제) : 불면증
(5) 이차성징 (발현시기, 월경, 몽정, 여드름 등에 대한 문제) : 알수없음
(6) 약물, 음주, 흡연상태(사용 동기, 시기, 기간, 사용량) : 없음
(7) 알레르기 여부(음식이나 약물에 대한 알레르기) : 알수없음
(8) Lab Data : 알수없음
(9) 기타 특이사항 : 알수없음

참고 자료

없음