여성간호 회음열상 케이스(간호진단 6개, 간호과정 3개)

소개글

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목차

Ⅰ. 산과병동 실습 자료수집양식
1. 일반사항
2. 동거 가족 사항
3. 과거 건강력
4. 과거 산과력
5. 현재 산과력
6. 분만기록
7. 임상검사
8. 약물투여
9. 신체검진
10. 산욕기 매일 사정 기록지(정상 분만)
11. 산욕기 산모 교육

Ⅱ. 간호과정기록지

본문내용

간호사정
주관적 자료
“아래가 너무 아파요. 약 좀 주세요.”
“밑이 아파서 볼일을 제대로 볼 수가 없어요.”
객관적 자료
11/16 16:00 NRS 점수: 4점.
앉거나 걸을 때 얼굴을 찡그리는 모습을 관찰함.
소염진통제 Lenox Tab. 60mg 처방받음.
회음열상 3도 진단받음.

간 호 진 단
회음부 절개와 관련된 급성 통증

간 호 목 적 (기대되는 결과)
■ 단기목표
대상자는 24시간 이내에 NRS 점수가 3점 이하로 감소할 것이다.

간 호 계 획
<진단적 계획>
1. 매 4시간마다 활력징후를 측정한다.
2. 매 duty시 통증의 양상, 정도를 사정한다(NRS척도 사용).
3. 회음절개 부위의 양상을 사정한다.
<치료적 계획>
4. 처방된 진통제를 투여한다.
-Lenox Tab. 60mg
<교육적 계획>
5. 좌욕의 필요성과 효과에 대해 교육한다.
6. 통증 완화를 위한 이완요법에 대해 교육하고 휴식을 격려한다.
-심호흡, 복식호흡, 조용하고 방해 받지 않는 환경

합리적 근거
1. 급성통증이나 불안은 교감신경을 자극하여 맥박수가 증가한다.
2. 통증 정도, 양상을 파악하는 것이 적절한 중재를 하는데 도움이 된다.
3. 회음절개 부위 양상을 확인하여 통증 관리 계획을 세우고 감염의 위험을 예방한다.
4. 진통제를 투여하여 심한 통증으로 변하지 않도록 통증을 완화시켜 준다.
5. 온좌욕과 같은 습열요법의 시행은 국소 부위의 불편감을 줄여주고 혈액순환을 증진시킨다.
6. 이완요법은 골격근 긴장을 감소시켜 통증강도를 줄인다. 편안하고 조용한 분위기는 이완된 느낌을 증진하고 이완기에 집중할 수 있도록 도와준다.

간 호 수 행
1. 매 4시간마다 활력징후를 측정하였다. (by SN)
2. 매 duty시 통증의 양상, 정도를 사정하였다. (by RN 임OO, 이OO)

참고 자료

없음