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소개글

간호진단 4개
1. 심근허혈과 관련된 급성통증
2. 흉통과 관련된 비효과적 호흡양상
3. 복합요인(건강상태의 변화, 죽음의 공포, 질환, 입원 환경)과 관련된 불안
4. 복합요인(심장의 리듬, 전기적 전도의 변화, 심혈관 저항의 증가(관상동맥 폐색), 심근의 괴사)과 관련된 심박출량 감소 위험성

목차

1. 투약정보(약물명, 용량, 경로, 목적, 부작용)
2. 간호과정(우선순위에 따른 진단4개-계획및수행-합리적 근거-평가)
3. 결론
4. 참고문헌

본문내용

일시
4/16

간호사정(S.D/O.D)
S.D
-“아침에 일어났는데 명치가 좀 아프더라고요. 소화제를 먹고 그랬는데”
-“계속 아파요. 급체한 거 같아요”
O.D
-C.C: chest pain
-통증으로 찌푸려진 표정과 신음소리.
-흉통과 관련된 NRS 통증 사정 척도 결과 7점 (0-10점) 나타남.
-EKG 분석결과 ST분절 상승 소견 보임.
-echocardiography에서 심장 손상 소견 보임.
-내원 당시 SpO₂ 91%

간호진단(Nsg. Dx)
1. 심근허혈과 관련된 급성통증 (Acute pain related to myocardial ischemia)

간호계획(Nsg. plan) 및 간호수행(Nsg. Intervention)
1. 2시간마다 대상자의 흉통양상(강도, 특성, 부위 등)을 사정함.
2. 처방에 따른 통증완화약물을 투여함.
(수액 펌프기로 NTG 용액을 200mcg/min으로 IV함/ morphine 3mg IV함)
3. SpO₂수치를 지속적으로 모니터하고 비강 캐뉼라로 산소를 투여함.
(nasal prong O2 3L/ min 투여함)
4. 절대 침상안정을 취해줌.
5. 흉통 재발 시 12유도의 심전도를 모니터링함.

합리적 근거(Rationale)
-통증을 자주 사정함으로 인해 대상자의 상태를 알고 즉각적으로 대처할 수 있다.
-중재에 대한 효과를 알기 위해 사정한다.
-morphine은 중추 신경계에 직접 작용하여 강력한 진통효과를 내어 심근경색(협심통 완화)이나 통증 감소 효과적이다.
-NTG는 관상동맥을 확장시켜 심근에 산소와 혈류공급을 증가시켜 흉통 및 심부담 감소 효과가 있다.
-SpO₂는 혈중산소농도를 나타내는 수치로 심근의 산소공급 상태를 알 수 있다.
-산소 공급은 손상된 심장의 산소화를 도와 심근의 허혈을 감소시켜 흉통을 경감시킬 수 있다.
-절대 침상안정은 손상된 심근세포의 산소화에 도움이 되고 호흡증진, 흉통이 경감될 수 있다.
-심전도 검사는 심장의 전기적 활동을 파형으로 나타낸 것으로 심장근육의 전도를 평가하는 데 가장 효율적인 방법이다.

참고 자료

윤은자 외, (2019), 성인간호학Ⅱ, 제9판, 서울:수문사.
박은영 외, (2019), 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 서울:현문사.
차영남, (2013), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 제3판, 서울:현문사.
지제근 외, (2004), 알기쉬운 의학용어 풀이집, 제3판, 서울:고려의학.
최스미 외, (2019), 알기 쉬운 핵심약리학, 수정판, 서울:수문사.
서울아산병원-의약품정보(http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfoList.do?searchKeyword=colace)
드러그인포 (http://www.druginfo.co.kr/cp/withpharm/detail/product_detail_cp.aspx?cppid=10962&cpingPid=1737&cpingPid_List=1737)