성인간호학 케이스스터디 정형외과 spinal stenosis

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목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 입원정보
3. 신체사정

Ⅱ. PBL
1. 검사결과
2. 약물

III. 간호진단 및 계획

IV. Self study

본문내용

- 입원일
2017/12/10 12:30 대상자는 DM, HTN hx 있는 68세 여환 이00으로 10년 전부터 시작된 상기증상으로 본원 PMR에서 보존적 치료(PO MEDI, spinal injection)받았으나 증상 호전 없었으며 증상 지속적으로 악화되어 수술적 치료 위해 외래 통해 입원하였다. 주호소는 Low Back Pain, 파행이었으며 입원당시 활력징후는 BP: 120/80mmHg PR: 65회/min RR: 20회/min BT: 36.4℃ 으로 의식은 Alert한 상태였다. L-Spine CT상 spinal stenosis, L3-5 level. a/w hypertrophy of posterior elements이 보이며, X-ray상 비대칭의 C5-7의 퇴행, 전체적인 골다공증과 L2-5의 비대칭적 추간판 퇴행성 변성이 보였다. L4의 퇴행성 척추전방전위증이 나타났으며, L2-5의 비대칭 추간판 퇴행이 보여 대상자 Spinal Stenosis 진단받았다.

- 사정 전(12/10-12/11)
2017/12/10(HD #1) 12:30 낙상사정결과 15(No risk), 욕창사정결과 22점(잠재적위험군)이었다. 16:00 허리통증 호소하여 통증 사정결과 요추부의 간헐적 쑤심의 양상으로 NRS 2점의 통증을 호소하였으나 진통제 맞을 정도 아니라고하며 침상 안정중이었다. 23:00 처방된 수액 씨제이 플라스마 솔루션 에이주 1L와 메박신 주 500mg/5ml 2Amp mix하여 IV로 투여하였으며 23:30 통증 재사정 시 NRS 0이었다.
2017/12/11(HD #2) 10:55 Bone Scan검사 진행하였고 그 결과 L3, L4-5의 퇴행성 병변이 보였다. 16:01 12일 수술예정으로 수술에 대해 불안해하는 모습 관찰되었으며 데파스정 0.5T PO로 투여하였다. 불안정도 사정 후 정보제공 하였으며 수술 전 준비, 수술 후 주의사항을 설명하였다.

참고 자료

성인간호학 하, 신경림 외
경희의료원 약제본부
경희의료원 정형외과 6층 B병동 매뉴얼, OCS