비효과적 기도청결 간호과정+간호진단 2개( 감염 위험성,비효과적 호흡양상 )

소개글

대상자 진단명은 속립성 결핵(miliary tuberculosis)이고 비효과적 기도청결 간호과정입니다. 이 외에 감염 위험성,비효과적 호흡양상 간호진단도 포함되어 있습니다.
간호 주관적 객관적자료, 목표(장기, 단기), 계획(진단적, 치료적, 교육적 계획, 그에 맞는 이론적 근거), 수행, 평가가 포함되어 있습니다.

목차

없음

본문내용

의미 있는 자료
S:
O:
1. 진단명 : miliary tuberculosis
2. 주호소 : dyspnea
3. 객담 양상 :
4.19 위치 : endotracheal tube
양 : moderate
색 : yellowish
점성 : thin

4.20 위치 : Tracheostomy tube
양 : large
색 : purulent
점성 : thin

4.21 위치 : Tracheostomy tube
양 : moderate
색 : whitish
점성 : thin

4. SPO2 :
4.19
92%

4.20
93%

4.21
93%

<중 략>

간호진단
Pr/tE
호흡음의 변화, spo2수치 감소로 나타나는 과량의 점액과 관련된 비효과적 기도청결

간호계획
장기목표, 단기목표/기대결과
장기목표 :
대상자는 퇴원 전까지 정상적인 호흡음이 청진된다.

단기목표 :
1. 일주일 이내에 sp02수치가 95%이상을 유지한다.
2. 대상자는 일주일 이내에 분비물의 양이 moderate에서 small로 감소한다.

계획
진단적 계획:
1. 1시간마다 V/S와 SPO2를 확인한다.
→기도청결이 이루어지지 않을시 RR이 빨라지고 O2 saturation이 떨어진다.

2.suction 후 객담의 양상을 사정한다.
→객담의 색이 진해지거나, 점도의 변화, 양의 증가 같은 양상의 변화는 감염을 의미하며 이는 저항을 증가시켜 더 높은 수준의 중재가 필요할 수 있다.

3. 호흡음을 청진하여 비정상적 호흡음을 유의한다.
→폐의 분비물 축적으로 청진시 호흡음이 감소하거나 없는 부위가 있을 수 있거나 흡기나 호기 시에 cracke(악설음), rhonchi(수포음), wheezing(천명음)이 청진 될 수 있다.

치료적 계획 :
1. Suction을 하여 객담을 제거한다.
→스스로 객담을 제거할 수 없는 대상자는 suction을 통해 환기를 증진시키도록 한다.

참고 자료

윤은자 외(2021) 성인간호학 상권. 수문사
윤은자 외(2021) 성인간호학 하권. 수문사