성인실습 상부위장관출혈 case A+ 사례보고서 (간호과정, 간호진단 2개, 평가까지)

소개글

"성인실습 상부위장관출혈 case A+ 사례보고서 (간호과정, 간호진단 2개, 평가까지)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호 정보조사지
1) 일반정보
2) 건강과 관련된 정보
3) 진단검사(case와 관련된 의미 있는 검사결과 위주로 기록)
4) 임상검사
5) 약물

2. 간호과정
1) 간호문제

본문내용

1. 간호 정보조사지
1) 일반정보
BIRTH DATE : 1965년 5월 1일
SEX : 여성
AGE : 58세
입원일 : 2022년 4월 18일 10시
진단명 : 상부 위장관 출혈
가계도
체중 : 60kg
교육정도 : 부 모
직업 : 부 모
입원과 관련된 정보
입원경로 : □ 외래 ■ 응급실 □ 기타
입원방법 : □ 도보 □ 휠체어 ■ 눕는차 □ 안겨서 옴
입원시 활력징후 : 혈압 106/68mmHg 맥박 116회/분 호흡 28회/분
체온 36.8℃ 체중 60kg 신장 160cm

2) 건강과 관련된 정보
(1) 병력
입원동기 : 오늘 아침 양치질하다 구역질과 함께 선홍색 피가 나옴
주 증 상 : 복부 통증, 복부팽만, 출혈
발 병 일 : 2022년 4월 18일
과거병력 Past history(PHX): 15년 전 고혈압 전 단계
가족력 Family history(FHX): (가계도, 병력 등) ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타
현재 복용하는 약 : 아스피린 100mg
알레르기 : ■ 무 □ 유 : 약물, 음식, 기타

< 중 략 >

간호사정
(Assessment)
S (주관적 자료)
• 화장실에서 양치질을 하다가 구역질과 함께 선홍색 피가 나옴
• “5일 전부터 까만 변이 나왔어요”
• “배가 너무 아파요”

O (객관적 자료)
• 15년 전 고혈압 전 단계 진단받은 후 매일 아스피린 100mg 복용
• 복부 통증 NRS 통증척도 7점, 복부 팽만
• 활발한 장음이 청진됨
• 비위관으로 200ml의 선홍색 혈액이 채집됨
• 헤모글로빈 (Hb) 7.2g/dL, 헤마토크릿 (Ht) 23%, BUN 44mg/dl
• 혈압 106/68mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.8도

참고 자료

성인간호학 I. II 퍼시픽북스
기본간호학 I, II 현문사
간호과정과 비판적 사고 현문사
건강사정 현문사