간호관리학실습 환자안전을 위한 업무향상방안 깔끔 자세함 강추!!

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목차

1. 환자 안전을 위한 업무향상방안 - 사례(3)
2. 문제 파악하기 – fish bone : 근접원인, 근본원인 분석
3. 개선방안 도출

본문내용

환자 안전을 위한 업무향상방안 - 사례(3)

⦁급성골수성 백혈병의 83세 환자가 내과 병동에 입원하여 요산성신병증(uric acid nephropathy) 치료를 위해 수액이 분당 40gtt 속도로 수액 주입 펌프를 통해 주입되고 있고, 소변 ph 결과에 따라 6시간마다 수액에 혼합된 Bivon의 용량을 변경하고 있었다.
⦁새벽 1시경 간호사는 환자가 소변을 보지 않는 상태에서 Bivon의 용량대로 혼합하여 준비한다는 것이 약을 잘못 보고 옆에 있던 MgSO4 3앰플을 혼합하여 연결했다.

참고 자료

없음