기본간호학_요점정리_3.기록과 보고

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목차

1. 기록의 목적
2. 기록작성의 원칙과 지침
3. 간호기록의 종류
4. 간호기록 방법
5. 의료정보체계
6. 보고

본문내용

1. 기록의 목적
Ÿ 의무기록: 진료를 받기 시작할 때부터 퇴원 후 5년간 보관 (의료법 제 21조)
Ÿ 의무기록의 목적
- 의사소통: 의사소통 수단, 치료나 처치 및 간호의 중복 방지, 일 관되고 지속적인 치료 가능
- 의료기관 감사: 비용이나 간호의 질 평가자료
- 자료의 출처: 간호 계획 시 활용, 대상자의 반응 확인 - 평가 : 대상자가 받은 간호의 질과 간호사의 능력 평가 - 법적 문서 : 법적 소송에 증거
- 의사결정: 간호전략을 세우는 데 필요한 자료 제공 - 연구: 연구를 위한 자료의 출처
- 교육: 특정 건강문제의 증상과 효과적인 치료법, 목표달성에 영 향을 미치는 요인 파악
- 치료비용의 상환 근거: 치료비용을 청구하는 근거자료로 사용 - 통계: 미래의 예측이나 정책 수립에 이용

2. 기록작성의 원칙과 지침
Ÿ 정확성
- 정확한 맞춤법, 정자 표기
- 상황, 시간, 장소, 내용을 정확하게 기록
Ÿ 간결성과 완전성
- 서술할 때는 일부 문장이나 문단만 사용 - 승인된 약어 사용

참고 자료

없음