응급간호학, 성인간호학 케이스 경막하출혈 SDH(A+)(진단 2개, 과정 2개)

소개글

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스스로 케이스를 만들고 그에 대한 과정을 내리는 과제였습니다. 잘 했다고 칭찬을 들었고, 보고서 점수에서는 만점을 받았습니다!

목차

1. 간호사정
2. Vital Sign
3. 간호과정

본문내용

간호사정

이름
임oo

성별 / 나이
남 / 73

내원날짜
2022.05.23

의식상태
□ Alert □ Drowsy □ Stupor ☑ Semi-coma □ Coma

입원방법
□ 도보 □ 휠체어 □ 눕는 차 ☑ 자동차 □ 기타

진단명
traumatic Lt. SDH(subdural hemorrhage)

주증상
head injury, nausea, vomitting, mental decrease

ER 도착시 V/S
BP : 170/90, P : 106/min, BT : 36.7℃, RR : 18/min, SPO2 : 98%

GCS
GCS : 5 (E : 1, V : 1, M : 3)

과거력
인슐린 비의존성 당뇨(2형 당뇨) : 진단 장소, 진단 날짜, 경구투여 약물 알 수 없음

수술경험
X

특이사항
-계단에서 넘어져 쓰러진 후 헛소리를 하는 등 mental status의 변화가 의심되어 응급실로 내원함.
-의식상태 : orientation 없음 (사람, 시간, 장소 -)
-Pupil 4/4(+/+), Motor 양측 상지 0, 양측 하지 1로 하지에서 통증을 주면 약간의 근수축 관찰할 수 있음
-활동상태 완전 의존상태, 의사소통 불가능

<중 략>

진단
두개내압상승과 관련된 조직관류변화

목표
단기목표
1) 대상자는 3일 이내에 수축기 혈압 160mmHg이하를 유지할 것이다.
2) 대상자는 3일 이내에 정상 체온 범위를 회복하고 유지할 것이다.

장기목표
대상자는 퇴원 시 까지 정상적인 뇌 조직 관류를 유지할 것이다.

계획
1) 2시간 마다 LOC, GCS, Pupil 등의 의식 사정을 하고 변화 양상을 기록한다.
-신경학적 징후의 아고하는 대뇌 허혈이 진행됨을 의미한다. 의식수준 저하는 두개내압 상승의 첫 번째 징후이다. 이러한 변화는 증가된 안절부절 못함, 과민성, 초조함을 보여준다. 두개내압이 증가하면 동공의 크기와 대칭, 그리고 빛 반응성에 대한 변화가 함께 생긴다.

참고 자료

성인간호학2(윤은자, 김숙영 등 공저/수문사/2019)
응급간호 및 재난간호(김진희, 김미정, 김혜원 등 공저/고문사/2021)간호진단, 중재 및 결과 가이드(MEG GULANICK, JUDITH L. MYERS저/박은영, 송미령, 류은정, 고 영, 오현진, 부선주 공역/현문사/2019)
박종태 ( Jong Tae Park ),and 윤지광 ( Jik Wang Yun ). "노인 급성 외상성 경막하출혈 환자에서 시행한 다발성 경막천공술의 이용." 大韓外傷學會誌 26.3 (2013): 226-228.