만성정신질환자의 사례관리 보고서

소개글

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목차

1. 대상자 사정
1) 일반적 정보
2) 현재의 병력 (최근 증상 중심으로)
3) 발달력
4) 현재 상태

2. 가족사정
1) 가족질병력
2) 가계도
3) 가족관계 (역할 및 책임)
4) 가족의 정서적 분위기 및 규범 가치 등
5) 정신질환 및 정신질환을 가진 대상자에 대한 가족의 태도 및 가족 부담감

3. 지역사회(사회적 지지체계) 사정
1) 이용 가능한 기관 및 경험
2) 이용 중이라면 앞으로의 계획, 중지했다면 중지 사유
3) 직업력 (근무형태, 근무기간, 근무내용, 그만두게 된 사유 등)
4) 지역사회 활동 (종류, 활동내용, 횟수 등)

4. 강점과 약점

5. 간호 진단 (2~3개)

6. 진단에 따른 간호 (사례관리) 계획

본문내용

2) 현재의 병력 (최근 증상 중심으로)
현재 진단명
-지적장애 [intellectual disability, 지적발달장애(intellectual developmental disorder)] 로, 정확한 진단 날짜 알 수 없으나 어린 시절 지적장애를 진단받았고, 7살 수준의 지능. 내외과적 과거력 없음.
-주호소: “내가 종종 혼란스러워요. 내 실수가 두려워요.”
-투약 정보: 현재 복용하는 약물 없으며 약물 협조도 알 수 없음.
-GAF(GLobal Assessment Funtion) score: 대상자 분류 2단계, 70~61점.
가벼운 몇몇 증상 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 어려움이 있음. 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘되는 편이며, 의미 있는 대인관계에서 약간의 문제가 있음.

3) 발달력:
영아기 초기 아동기: 대상자가 태어나고 아버지가 떠났으며 어머니 혼자 대상자 양육함.
학령전기, 학령기, 청소년기: 어머니가 아프신 후에 보호원으로 보내져 성장함. 보호원에서 일부 보호사들로부터 구타를 당한 적 있음.
성인기: ‘레이나 극장’에서 수위로 일한 적 있으며, 승진 기회를 뺏긴 이후로 커피숍에 취직해 종업원으로 근무를 하다 현재 피자집에서 종업원으로 일하는 등 사회생활 경험이 많음. 노숙자인 레베카(아이의 엄마)와 만나게 된 후 딸을 가지게 됨. 레베카는 자신과 루시(딸)를 버스정류장 앞에서 두고 사라짐. 레베카와 헤어지고 난 뒤 아파트에서 루시와 단둘이 생활함. 이웃집 할머니 애니의 도움으로 루시를 양육하는 방법에 대해 배움. 자신과 같은 장애를 가진 친구들과 어울려 지냄.

4) 현재 상태
(1) 정신상태 (MSE 사용)
general appearance
-단정한 옷차림새의 40대 남성임. 머리는 밝은 갈색의 머리카락을 가지고 있으며 머리의 길이는 짧고 정리가 안 되어있음. 개인위생 상태는 양호하며 표정이 긴장되어 보임.

참고 자료

없음