투약오류로 인한 환자사망 스위스 치즈모형

kkamja

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최초 등록일: 2024.03.20
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환자안전법 및 환자안전 관련용어 6페이지

: 스위스 치즈의 층(layers)은 사고를 예방하기 위한 방어물 → 여기에 ... 치즈 모형은 사고에 대한 근본적인 원인이 무엇인지에 대한, 보다 깊이 있는 ... )이 일렬로 배열되어 가시적인 오류가 발생한 것으로 설명될 수 있음③ 스위스
환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도) A+ 9페이지

사례 예방대책 (스위스 치즈모형): 사례예방대책(방어체계)을 스위스 치즈모형으로 ... 대책을 스위스치즈모형으로 나타낼 것이다. ... 사례 예방대책 (스위스 치즈모형) ────────────── 54.
A+ 간호관리학, 환자안전 향상 방안 도출 보고서 6페이지

제임스 리즌(James Reason, 1997)이 제안한 ‘스위스치즈모형’ ... 주입되어 백혈병 환아가 사망한 사건으로 인해 환자안전에 대한 법률 제정이 ... 은 조직의 안전사고를 구멍이 뚫린 스위스 치즈 모양에 비유하여 설명하였다.
[간호관리학]환자안전-근접오류, 위해사건, 적신호 사건(용어개념, 사례제시) 8페이지

스위스 치즈 모델을 제시함스위스 치즈모델 (Swiss Cheese Model ... 스위스 치즈모델]- 치즈의 층 : 사고예방을 위한 방어물(→ 치즈의 층에 ... [투약오류에 환자 도주......
간호관리학 통제 요약 정리 14페이지

, 투약오류로 인한 사망이나 심각한 장애(3) 근본원인분석오류발생의 원인으로 ... 스위스 치즈 모형은 치즈의 구멍을 잠재적 오류로 간주하여 여러 방어벽을 겹쳐놓아 ... 시스템을 구축하는 것이 중요2) 스위스치즈모형?
간호관리실습, 환자안전관리(긍정사례,부정사례) 대처방안, 법적의무 2020년 5월 작성됨 7페이지

치즈모형⇒스위스 치즈의 층은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며 ... 환자안전의 개념-환자안전은 의료제공과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 ... 투약 전 환자확인율, 수술부위 확인율, 낙상률 등과 같은 주요 관리지표 개발
환자안전 11페이지

스위스 치지모델 제시- 스위스 치즈의 층은 사고를 예방하기 위한 방어물→ ... 예방 및 발견하도록 하는 시스템에기반한 접근이 중요함1) 스위스 치즈 모델 ... 이대목동병원 신생아 사망사건2. 환자안전의 원칙?