미생물과 감염관리 보고서(이대목동병원 신생아 집단 사망사건)

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미생물과 감염관리 보고서
주제
이대목동병원 신생아 집단 사망 사건
해당 이슈
요약
2017년 12월 이대목동병원 신생아 중환자실에 입원해 있던 환아 4명에게 연이어 심정지가 발생했는데, 오후 5시 44분에 첫 심정지, 오후 7시 23분에 두 번째 심정지, 오후 9시 세 번째 심정지, 오후 9시 8분 네 번째 심정지가 발생했고, 의료진이 응급조치를 했지만 21시 31분, 22시 10분, 22시 31분, 22시 53분까지 약 81분 만에 모두 사망했다.

사고가 발생한 다음 12월 19일 부검을 실시해 신생아들의 사망원인을 찾기 시작했고, 질병관리본부에서도 신생아중환자실에 대한 역학조사를 실시했다. 질병관리본부는 신생아중환자실에서 사망한 신생아 3명이 사망하기 전에 채취한 검체(혈액)로 배양검사를 해 항생제 내성이 의심되는 시트로박터 프룬디균이 검출됐다고 발표했다.

이대목동병원 신생아 중환자실 실장이자 주치의인 교수 A씨를 비롯해 수간호사, 간호사, 전공의 등 7명은 2017년 12월 시트로박터 프룬디균에 오염된 주사제를 신생아들에게 투여해 감염에 의한 패혈증으로 사망에 이르게 한 혐의로 기소됐다.

재판부는 “2017년 12월 15일 투여된 스모프리피드가 시트로박터 프룬디균에 오염된 사실이 합리적 의심 없이 입증되지 않은 이상, 주사제가 시트로균에 오염됐고, 피해자들에게 균에 의한 패혈증이 발생해서 사망에 이르렀다는 공소사실의 인과관계 역시 의심 없이 입증됐다고 보기 어렵다”며 “남은 과실 입증을 생략한 채 공소사실은 모두 범죄의 증명이 없을 때에 해당한다”고 판시했다. 1심 판결 이후, 검사가 항소를 제기해 이대목동병원 신생아 사망사건은 2심이 진행됐지만, 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.

참고 자료

의약뉴스 강현구 기자(2022). 이대목동병원 신생아 사망사건, 무죄 판단 근거는?. http://www.newsmp.com/news/articleView.html?idxno=221371
MedicalTime 박양명 기자(2022). "이대목동 신생아 사망 무죄, 형사 판결 원칙 그대로 담은 결과". https://www.medicaltimes.com/Main/News/NewsView.html?ID=1145932
의약뉴스 강현구 기자(2022). 이대목동병원 신생아 사망 사건, 5년 만에 무죄로 마무리. http://www.newsmp.com/news/articleView.html?idxno=228984
바른의료연구소. 2018. 18.05.25 [보도자료] 보건복지부_지질영양제 분주가 불법이 아니라고 밝히다. http://barunmd.or.kr/sub/sub03_01.php?boardid=press&mode=view&idx=32&sk=&sw=&offset=78&category=
대한간호협회. 한국간호사 윤리강령. https://www.koreanurse.or.kr/about_KNA/ethics.php?mn=3#s2