성인간호학 간호과정(사정, 계획, 수행, 평가)_비효율적 기도청결, 신체 기동성 장애 (진단2개)

소개글

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목차

#1. 다량의 가래와 관련된 비효율적 기도 청결
#2. 근력 약화와 관련된 신체기동성 장애

본문내용

<간호진단>
진단번호 및 진단명
#1. 다량의 가래와 관련된 비효율적 기도 청결
주관적 자료(SD)
“숨 쉬기가 힘들어.”
객관적 자료(OD)
V/S: 135/67-67-20-36.7 측정됨.
SpO2 95% 측정됨.
호흡 시 그르렁 거리는 소리가 들림.
객담이 입 밖으로 흘러넘침이 관찰됨.
결핵 진단받음.
객담의 점도는 찐득함.
반자위 자세를 취함.
호흡곤란 호소함.
호흡보조근 사용하는 모습 관찰됨.
LAB 결과 상 pH수치 상승.
4/18
4/21
▲7.465
▲7.467
(가래나 분비물은 일반적으로 산성일 수 있으며, 가래가 효과적으로 배출되지 못하고 증가한다면 pH 상승함.)
LAB 결과 상 pCO2 수치 상승.
4/18
4/21
4/23
▲46.6
41.3
▲49.1
(기도 청결 문제로 인해 호흡이 어려워지면서 폐에서 이산화탄소를 충분히 배출하지 못해 pCO2의 증가로 이어짐.)

<중 략>

<간호계획>
진단번호
및 진단명
#1. 다량의 가래와 관련된 비효율적 기도 청결
목 표
대상자는 퇴원 시 까지 효과적인 기도 청결을 유지한다.
기대결과
1. 대상자는 1주일 이내 효과적인 기침하여 객담을 배출한다.
2. 대상자는 1주일 이내 숨을 쉴 때 그르렁 거리는 소리가 사라진다.
3. 대상자의 pH 수치는 1주일 이내에 정상 범위(7.35-7.45)를 유지한다.
4. 대상자의 pCO2 수치는 1주일 이내에 정상 범위(35-45 mmHg)를 유지한다.
간호계획
진단적
호흡음을 매 2시간마다 청진하여 그르렁거림의 변화를 기록한다.
객담의 색, 양, 점도를 매일 기록하고 변화가 있는지 확인한다.
SpO2를 07시, 14시, 22시에 측정하고, 90% 이하로 떨어질 경우 즉시 보고한다.

참고 자료

없음