성인간호학실습 대퇴부 골절 케이스 A+ 간호진단 6개 간호과정 2개

소개글

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목차

Ⅰ. 간호사정
Ⅱ. 간호진단
Ⅲ. 간호계획
Ⅳ. 간호수행
Ⅴ. 간호평가

본문내용

Ⅰ. 간호사정

1. 일반사항

이름
목 ○ ○
성별 / 나이
M/41
직업
택시운전
교육정도
비공개
종교
무교
결혼여부
미혼
가족구성원
본인, 아버지, 어머니
가족내 역할
아들
입원일
2023년 11월 4일
입원경로
■ 구급차 □ 의자차 □ 걸어서
□ 입원 □ 기타( )
정보제공자
□ 화자 ■ 가족 □ 의무기록
□기타( )
알레르기
□ 음식 □ 약물 □ 기타
■ 해당사항 없음
일차진단명
대퇴골 경부의 상세불명 부분의 골절
작성일
2023년 11월 17 일
(HD # 14 , POD # 11 )

2. 건강력

활력징후
체온 36.7℃
맥박 96 회/분
호흡 20 회/분
혈압 130/80 mmHg
신체계측
신장 180 cm
체중 60kg
최근 1개월간 체중 변화: 없음
음주
□ 무 ■ 유--> 1회/주 4병/회
흡연
□ 무 ■ 유--> 1갑/일 20년
주 호소
Lt Hip pain, chr alcolnlics
발병 시기 및
경과
발병일 2023.11.01.
발열 □유 ■무/ 기침 □유 ■무/ 가래 □유 ■무/ 낙상 ■유 □무

<입원동기>
열흘 전 집을 나가 모텔에서 음주함. 최근 술을 많이 마셨으며 기억나는 외상력은 없으나 좌측다리통증으로 신고되어 119 구급차를 통해 응급실로 내원함.

HD # 1
Lt. skeletal traction으로 침상안정 하고 있으며 움직임에 제한이 있음. 알코올 금단증상으로 인해 손과 얼굴의 떨림이 보임. 치료 받던 중 침상에서 소변을 봐 침대를 옮겼지만 옮긴 후에도 움직이지 못하겠다며 소변을 봄. 이후 남자소변기 처방이 났고 Foley 16fr 적용함.

HD # 3
bipolar hemiarthroplasty 수술 전 BP 101/74로 저혈압 소견을 보였으나 수술 후 V/S 정상범위 유지함. G-VAC유지 중으로 큰 배액통이 불편해 보행이 어렵다고 호소함.

과거력 또는 현재력
□ 당뇨병 □ 고혈압 □ 심질환 □ 암 □ 간질환 □ 뇌졸중 □ 절단 □ 관절염
□ 혈액질환 □ 신질환 □ 호흡기 질환 □ 정신건강문제 □ 간질발작 □ 외상 □ 기타
■ 없음
가족력
□ 당뇨병 □ 고혈압 □ 심질환 □ 암 □ 간질환 □ 결핵 □ 기타 ■ 없음

참고 자료

없음