A+ 과제) 간호관리학 환자안전보고서

소개글

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목차

1. 환자안전 사건 사례1
2. 환자안전 사건 사례2
3. 환자안전 사건 사례3

본문내용

1. 환자안전 사건 사례1

환자안전사건 사례
코로나19 양성 판정을 받아 제주대학교병원에 입원한 12개월 영아 ㄱ에게 의료진이 에피네프린이라는 약물을 과다투여하고 의료기록지 내용을 수정하고 삭제하여 은폐하려 한 사례이다. 이로 인해 영아가 급성 심근염으로 사망하였다.
해당 사례에서 문제가 된 부분
1. 의료진의 실수
담당 의사는 ㄱ양에게 3월12일 오전 ‘에피네프린’ 약물 5㎎을 희석한 뒤 네뷸라이저(연무식 흡입기)를 통해 흡입시키도록 하였다. 에피네프린은 호흡이 불편할 때 투여하는 약물로 기관지 확장이나 심장 박동수 증가 등에 사용하는 약물이다. 그러니 담당 간호사 A씨는 네뷸라이저가 아닌 정맥주사로 해당 약물을 투약했다. 에피네프린의 IV 적정량은 0.1mg으로 50배에 이르는 약물을 투여한 셈이 되었다. 이에 같은 팀 선임인 B씨는 영아를 당일에 중환자실로 옮겼으나 상태가 악화되어 결국 숨졌다.

참고 자료

뉴시스(https://www.newsis.com/view/?id=NISX20230825_0002426462&cID=10201&pID=10200)