배액과 관련된 잠재적 체액 부족의 위험 케이스

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본문내용

간호진단
배액과 관련된 잠재적 체액 부족의 위험

정의
혈관 내, 간질, 세포 내 체액의 감소로, 나트륨의 변화 없는 물의 소실, 즉 탈수를 의미함

자료
주관적 자료: X
객관적 자료:
V/S BP: 80/50mmHg,
수술 후 JP drainage bag을 2개 달고 있음.

기대되는 결과
기대되는 결과 :
(수치는 67세 노인 기준)
- 대상자의 수축 시 혈압이 1mmHg 유지 된다.
- 맥박이 분당 60-100회
- 잔뇨량이 30 이하로 나타난다.
- 정상적인 피부 긴장감을 보인다.
- 모세혈관 재충전 시간이 2-3초 이내이다.
- 전해질 수치가 정상이다.

간호중재
[사정]
* 체액 부족의 개연성 있는 원인을 알아내기 위해서 대상자로부터 정보를 얻는다.
* 대상자가 매일 같은 시간에 같은 무게의 옷을 입고 같은 저울을 이용해서 체중을 지속적으로 잴 수 있도록 한다.
* 식이 섭취에 관련된 체액 상태를 평가한다. 대상자가 체액 손실을 겪고 있는지 여부를 확인한다.
* 혈압과 심박동수를 관찰하고 기록한다.
*체위성 혈압변화(누운 상태에서 일어서는 자세로 바꿀 때 변화가 보인다)를 확인하기 위해 혈압을 측정한다. 체위성 변화를 확인하기 위해 심박수를 측정한다.
* 탈수의 신호를 알아보기 위해 피부 탄력성과 구강점막을 사정한다.
* 소변의 색과 양을 사정한다. 소변의 배출이 연속 2시간 동안 시간단 30mL 미만이면 기록한다.
* 온도를 관찰한다.
* 상처 배액, 튜브, 설사, 구토로 인한 활동적인 체액 손실을 관찰한다. 정확한 투입과 배출을 기록한다.
▲ 혈청전해질과 소변 삼투질 농도를 관찰하고 비정상적인 수치를 기록한다.
* 정신 상태의 변화를 관찰한다.
* 비경구요법을 시작하기 전에 대상자가 관련된 심장질환을 가지고 있는지 여부에 대해 알아본다.
* 대상자의 수액 선호를 정한다.

참고 자료

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