뇌출혈 환자 case study

소개글

신경외과 중환자실 실습나가서 쓴 보고서입니다.
1일 보고서이기 때문에..
간단한 형식으로 되어 있습니다...
그렇지만 검사라던지, 환자상태에 대해서는 자세하게 서술했기 때문에...
case를 파악하는데는 어려움 없으실껍니다.

목차

1) 환자상태 보고서
(1) 환자명, 입원경로, 수술명, 진담검사와 혈액검사등...
(2) 가장 최근에 측정한 활력징후
(3) 영양상태
(4) 신체계통 사정(환자의 주요문제와 관련된 정보를 집중적으로 포함)

2) 간호진단(혹은 건강문제) 및 간호 계획
- 유치도뇨관 삽입과 관련된 감염 위험성
- 배액관 삽입과 관련된 감염 위험성

본문내용

1) 환자상태 보고서 ( 실습당일 담당한 환자에 대해 다음 사항을 조사하여 기록한다. )
(1) 환자명 김XX 침상# 8 연령 38 성별 F
입원일자 2006.11.7 현재 진단명 Contusional Hemorrhage
입원경로 2006.11.6일 11:30 pm경 drunken state였고, 계단에 있는 남편의 손을 잡으려다가 넘어 지면서 계단에 뒤통수를 부딪혀 Occipital area에 head trauma 입고, 용인 강남병원에서 촬영한 CT상에 ICH 의심되어 본원 ER 경유하여 adm.
알레르기 여부 풀독 있음.
진단적 검사 및 일자
OP 전 C-T brain angio c contrast(2006.11.5): 양족 정면의 급성 뇌내 출혈.
OP 후 C-T brain Routine: 양쪽 정면의 뇌내 출혈 부위에 배액 도관 삽입한 상태이다. 좌측 두 정부위의 볼록한 곳에서 얕은 경막하 혈종,
11/511/711/8정상치임상적 의의WBC51*************0-10,000/㎥세균성 감염시 증가Hb12.010.910.812-18g
/dl산소운반 능력Hct34.130.530.25.5-8.5 M/㎕빈혈과 수화상태ESR8170~20 mm/hr염증성 질환시 증가CRP0.83< 0.5 mg/dl염증성 질환시 증가

(2) 가장 최근에 측정한 활력징후
체온 36.7℃ 맥박 83 회/분 호흡 16 회/분 혈압 117 / 64 mmHg

(3) 영양상태
신 장 156 cm 체 중 68 kg
금식 유무 No 식이형태 SD 의 치 No
Intake/Output 1705(IV 1605 + Oral 100) / 1824(Urine 1820, Lt, Rt OP cath natural 4) -> -119

(4) 신체계통 사정(환자의 주요문제와 관련된 정보를 집중적으로 포함)
신경계 LOC- drowsy 상태이고, 특별히 두통 호소하지 않음. GCS(3/5/6)- 이름을 부르면 눈을 뜨 고, 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있으며, 구두명령에 반응해 그대로 실행한다.

참고 자료

없음