[사회복지]국민건강보험제도 전달체계의 문제와 개선방안

소개글

2006학년도 2학기 서울대학교 사회복지 행정 수업시간에 제출하였던 보고서 입니다. 처방전 발금 매수와 관련하여 국민건강보험제도 전달체계의 문제점을 짚어보고, 그 해결방안을 제시해 보았습니다. 건강보험 제도의 큰 틀 상의 문제보다는 하위체계의 디테일한 문제에 초점을 맞추었습니다. 다른 보고서에서는 볼 수 없는 내용일 것입니다. 또한 문제에 대한 풍부한 해결책을 제시하였습니다. 교수님께 좋은 평을 받은 보고서 입니다. 참고문헌, 주석 또한 충실히 달아 놓았습니다.

목차

Ⅰ. 국민건강보험제도의 전달체계
1. 법률적 근거
2. 국민건강보험제도의 전달체계
3. 서비스의 구체적인 전달방법

Ⅱ. 전달체계의 문제점과 개선방향
1. 의사의 처방전 발급과 관련한 문제점과 개선안
1-1. 문제점
1-2. 해결방안

본문내용

3. 서비스의 구체적인 전달방법
국민건강보험에서 제공하는 서비스는 가입자가 의료시설을 이용하였을 경우 그 비용을 보조하는 현물급여와 직접 현금을 지원받는 현금급여로 구분할 수 있는데, 현금급여는 현물급여의 0.8%에 불과하다.
현물급여는 질병, 부상 분만과 건강진단을 위해 지정된 요양기관에서 직접 의료서비스를 제공받는 것으로, 요양급여, 분만급여와 건강진단이 있다.
실례로 보험 가입자가 질병 등의 치료를 위해 병, 의원에 입원을 할 경우 진료비의 80%를 건강보험에서 부담하고, 외래진료를 받을 경우 50∼80%(병·의원 종류에 따라 다름)를 건강보험에서 부담한다.
건강진단은 40대 이상 모든 가입자와 피보험자를 대상으로 실시한다. 지역가입자, 피부양자, 직장가입자(사무직)는 2년 주기로, 직장가입자(비사무직)는 1년 주기로 정해진 항목에 대해 검진을 받을 수 있다.
현금급여는 가입자 또는 피부양자가 직접 일부 현금을 지급 받는 것을 말하며 이에는 요양비, 출산비, 장제비(장례비용), 본인부담금보상금이 있다.
국민건강보험 급여는 아래 <그림-3>과 같은 방법으로 전달된다.
가입자와 피부양자는 보험사고가 발생했을 경우 요양기관으로부터 보험자와 요양기관 사이에 사전에 결정된 요양급여 범위, 절차를 따라 각 비용에 대한 수가계약 범위 내에서 보험급여를 제공받고 본인부담금을 지불한다. (①, ②)
요양기관에서는 제공된 보험급여의 총 비용 중 본인부담금을 공제한 나머지 차액을 보험자(건강보험심사평가원)에게 급여비용으로 심사를 청구한다.(③)
보험자는 심사 후, 보험급여 중 본인부담금을 제외한 보험자 부담 분을 요양기관에 상환한다.(④,⑤,⑥)
마지막으로 보험자는 가입자 및 피부양자의 일부에게 진료내역을 통보(⑦)하고, 통보받은 진료내역 중 확인이 필요한 사항이 있으면 보험자에게 확인을 요청할 수 있다.(⑧)

참고 자료

최성재.남기민, 사회복지행정론, 나남출판, 2006
김병환 외, 건강보험의 이론과 실제, 계축문화사, 2006,
박재영, 한국의료 모든 변화는 진보다, 청년의사, 2002,
문옥륜 외, 건강보장론, 신광출판사, 2004,
건강보험공단 웹사이트 http://www.nhic.or.kr/
매일경제 웹사이트 http://www.mk.co.kr/
건강보험공단 웹사이트 http://www.nhic.or.kr/
매일경제 웹사이트 http://www.mk.co.kr/