대상자 간호력 폐렴 환자 대상임.

소개글

nanda에 기초하며 본인이 제학중인 대학의 실습 지침서의 기본폼에 맞추었습니다.

목차

Ⅲ. 간호력
1) 교 환
⑴ 영양
⑵ 신체조절
⑶ 배설
⑷ 순환
⑸ 산소공급
⑹ 신체통합성
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 선택
6) 기동
7) 인지
8) 지식
9) 감정

본문내용

1달 전부터 Dyspnea로 인해서 pain을 호소하고 있으며,
시엘병원 들러 전원옴.
2000년 기독병원에서 Lt. thyroidectomy하셨고 OPD에서 pneumonia 진단받고 입원했음.
입원 후 Fever, sputum과 Rt. shoulder pain을 호소하며 얼굴이 화끈거린다고 피부과 진료 의뢰 함. 또한 목소리가 잘 나오지 않는다고 말해서 EGD한 결과 Vocal cord palsy로 진단 받음.
현재는 항생제와 기침 가래약, 위장약, 피부질환 약을 복용하고 있으며 항상 밝게 웃으며 같은 병실 환자분들과도 잘 지내며 다른 불편 사항은 없다고 함.
3월 6일 날짜로 비뇨기계 질환으로 인한 질정이 추가됨.
1) 교 환
⑴ 영양
하루에 3회의 식사를 하고, RD를 함.
영양을 섭취하는데 있어서 연하곤란, 속쓰림, 식욕부진 등 불편사항은 없다고 함.

⑵ 신체조절
임파절 비대(-). 체온은 액와체온(36~37℃)으로 재었으며, 평균적으로 35~36℃로 정상적임.
T7이상의 척추손상(-) 교감신경계 반응(+)으로 반사장애가 없음.
⑶ 배설
① 위장/대장
하루 1회의 배변을 보며, 잠혈(-), yellow 또는 갈색 빛 혹은 먹는 음식에 따라 약간씩 차이가 있다고 말씀하시며 배변 시 통증도 없다고 함. constipation(-)
간은 비대(-), 복수(-)로 정상임.
② 신장/요
하루 3~5회정도 yellow색의 배뇨를 함.
배뇨시 별다른 통증은 없음. 방광팽만(-)
③ 생식기
폐경을 한지 오래되어 최종월경일을 기억하지 못함.
질 분비물은 최근 들어 어느 정도 괜찮아 졌고, 회음부 가려움증도 호소하지 않음.
비정상적인 질 출혈(-)
⑷ 순환
① 신경
신경학적 변화/증상은 없음.
② 심장
인공심장박동기(-), 맥박의 리듬이 규칙적임.
혈압은 최근 4일간(2/11~2/14)130/80mmHg로 정상임. 고혈압(+)/저혈압(-)
주로, supine position이나 sitting position 상태에서 측정함

참고 자료

없음