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소개글

중환자실용으로 사정하여 Glasgow coma scale (GCS)와 Response level등을 이용하였습니다. 혈액검사에 대한 판독과 임상적의의를 넣었고, 약물에 대한 정보도 함께 넣었습니다.
폐렴 뿐 아니라 중환자실에서 흔히 할수 있는 간호진단도 다루었습니다.
정말 열심히 잘했습니다^^

목차

case study
ⅰ. 간호력
1.일반적 배경 성 명
2. 입원과 관련된 정보
3. 건강력
1) 가족력
2) 과거 건강력
3) 현 병력
▶ 의료 기록지
4)주증상(C.C) : Lt. 마비, 저산소증
-증상 (문헌과 비교)
4.신체검진
1) 전체 기능의 사정
2) 심장기능의 사정
3) Respiratory system (호흡기계)
4) cardiovascular system (심혈관계)
5) 의식 수준 사정
●Glasgow coma scale (GCS)
● Response level
6)영양 - daily I & O (하루 평균 섭취량 / 배설)
ⅱ. 처치 (chart)
ⅲ. 진단 및 검사
ⅵ. 투약

ⅶ. 간호과정
● 간호진단
기도 분비물 배출곤란과 관련된 비효율적 호흡양상
신체부위의 압박과 관련된 잠재적 피부손상 위험성
폐의 염증과 관련된 mild feve

본문내용

간호진단
신체부위의 압박과 관련된 잠재적 피부손상 위험성
간호사정
주관적자료
① 보호자 : 4개월 전에 응급실에 입원했는데 엄마가 피부가 약해서 그런건지.. 3일 만에 욕창이 생겨버리더라고요..
객관적자료
① Lt. 마비로 인해 움직임에 제한이 있고, BR 중이다.
② 전체적으로 궤양, 괴사, 상처는 없으나, 4개월 전에 욕창으로
인한 흉터가 있다. 엉덩이에는 15cm정도의 발적이 있다.
③ 피부 발적 부위에서 열감이 느껴진다.
④ 전체적인 피부는 건조하였으나 성인용 패드를 깔고 배변을
보므로 엉덩이 부분은 습하고 균에 노출되어 있다.
⑤ position change 2시간 마다 하고 있으나 효율적으로
이루어지지 못하고 있음
⑥ Rt 팔에 억제대 사용하고 있어 침상에서의 가벼운 움직임
마져 제한되어 있다.
간호목표
① 엉덩이 부위의 압박부위가 발적이나 온도변화 없이 깨끗하다.
② 피부에 손상이나 자극이 없다.
간호계획
① 욕창이 발생하기 쉬운 부위(뼈 돌출부위, 피부가 겹쳐지는 부위)를
자주 관찰한다.
② 2시간에 1회 이상 체위를 변경해준다.
③ 이불을 항상 팽팽하게 잡아 당겨주어 주름이 지지 않도록 해주고,
부스러기들이나 단추, 핀 등이 없는지 확인한다.
④ 환자의 옷과 침구류는 습하지 않고 깨끗한 것을 사용하여 피부를
깨끗하고, 건조하게 유지한다. 특히 대변으로 더렵혀질 때 마다
깨끗이 씻는다.
⑤ 등 마사지(3~5분)나 운동을 규칙적으로 해준다. (돌출부위 마사지는 피한다)
⑥ air 메트릭스를 사용한다.
⑦ 현재의 활동, 움직임, 관절운동 수준을 관찰하고, 움직임과 활동을
향상 시킬 수 있는 노력을 한다.
합리적 근거
① 압박으로 인한 피부손상은 열이나며, 발적으로 관찰된다.
② 2시간에 1회 이상 체위를 변경하여 압박을 받는 시간을 줄여 피부
손상을 막는다.
③ 주름이나 조각들은 피부에 자극을 주고 손상을 주기 때문에 욕창을
더욱 진행시킨다.
④ 피부에 습기가 남아 있으면 외상에 대한 저항력이 감소하고,
많은 미생물이 존재하게 된다. 깨끗이 씻는 것은 오염물질에 접촉을 줄여
감염을 예방할 수 있다.

참고 자료

-책 명 : 병리학
출판사명 : 현문사
출판년도 : 2003년 8월
-책 명 : 성인간호학 상(4)
출판사명 : 현문사
출판년도 : 2005년 1월
-책 명 : 넷째판 성인간호학 상(2)
출판사명 : 수문사
출판년도 : 2000년
-책 명 : 진단적 검사와 간호
출판사명 : 현문사
출판년도 : 2001년 9월
-책 명 : 간호진단과 계획
출판사명 : 서울대학교 출판부
출판년도 :1994년 11월
-책 명 : 임상검사와 간호
출판사명 : 수문사
출판년도 : 1998년 2월 28일