[간호학과] 중환자실 케이스 간호과정(폐렴)

소개글

폐렴을 합병증으로 입원한 환자에 대한 케이스 입니다.(중환자실 2주 실습)

flow sheet나 간호기록지를 통해 꼼꼼하게 사정하였습니다.

많은 도움이 되실꺼예요~^^

목차

<Case study>
Ⅰ. 개인력
Ⅱ. 현병력
Ⅲ. 과거력
Ⅳ. 가족력
Ⅴ. 간호사정
Ⅵ. 신체검진
Ⅶ. 검사결과
Ⅷ. 약물
Ⅸ. Problem list(간호기록지&관찰결과)

본문내용

Ⅱ. 현병력
1. 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
▸8월 9일 화장실에서 자세 바꾸던 중 Rt. leg pain있어 local에서 Tx 도중 호전없어 ER통해 F/E&Tx위해 입
원함
2. 병원 도착 후부터 현재까지 경과
▸8월 10일 OS에 입원하고 있던 중 hyperglycemia, fever있어서 chest CT F/U & aspiration 의심되어 PD로
refer
▸8월 16일 호전 양상 없으며 mental이 drowsy해져 8월 16일 집중치료 위해 ICU로 옴.
3. 현시점에서 주호소
▪Drowsy M/s
▪8/16일 ICU 입원 후 8/26까지 ventilator 적용→그 후 extubation과 intubation을 반복하며 9/5일 현재
T-piece 적용하고 02 적용중임.
▪객담의 양상이 매우 thick하고 스스로 뱉어내지 못해 close observation하면서 suction 하지 않으면 Sa02가
떨어지는 양상을 보임.
▪General condition의 호전 없음→eye contact은 되나 질문에 별 반응 없고 스스로 증상을 호소하지 못함.
▪DM으로 인해 blood glucose를 약물로 조절하고 있음.
▪입원 이래 BR(Bed Rest) 유지하고 있음.

Ⅲ. 과거력
․ 개인습관 : 술, 담배는 거의 안했으며, 음식은 가리는 것 없이 다 잘 먹었다고 함.
․ 운동 정도 : 운동은 특별히 따로 한 것이 없음
․ 고혈압: 무
․ 당뇨: 30년전에 발병하여 약물 복용 중. 3개월전부터 insulin(NPH 14U)같이 치료 중
07년도 4월 말 Lt. DM foof → 보훈병원에서 치료 후 healing상태. 매일 dressing 하고 있음.
․ 뇌질환: 00년도 뇌졸중 초기라 하여 local에서 입원 치료함→ 현재까지 약물 복용 중
07년 초부터 많이 멍해지고 몸을 자유롭게 움직이지 못하고 특히 사래에 잘 걸렸다고 함.
․ 수술: 30년전 맹장수술 함.

참고 자료

없음