SOAP

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최초 등록일: 2007.11.26
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soap 과 sopie 내용 및 예시 자료입니다.

본문내용

① 주관적 정보(subjective information : S)
▷ 환자 또는 직계가족이 주요호소, 증상, 병력 등을 자기보고 하는 것. 즉 주관적 정보는 환자가 상황을 어떻게 인식하고 느끼는가를 나타낸다.
▷ 기록내용
․ 환자의 병력
․ 환자의 생활양식이나 가정생활
․ 환자의 정서나 태도
․ 환자의 목표
․ 환자의 치료에 대한 반응
․ 환자의 사례나 현 상태에 관련된 다른 정보
② 객관적 정보(objective information : O)
▷ 전문가의 직접적인 관찰, 임상적 실험, 체계적인 자료수집 등에 의해 얻어지며, 주관적 정보와 비교하여 볼 때 이러한 자료는 독립적으로 검증될 수 있다.
▷ 기록내용
․ 의료기록지에서 나온 환자의 병력이나 현 문제와 관련된 환자의 병력
․ 객관적인 검사 또는 측정이나 관찰의 결과
․ 이미 환자에게 제공되는 치료
③ 분석평가(assessment : A)
▷ 주관적 및 객관적 자료의 중요성을 분석․정리하고 그 결과에 의하여 환자의 문제에 대한 전문가의 생각→치료진의 견해(impression), 해석(interpretation), 사정(assessment) 등이 포함.
▷ 기록내용
․주관적 정보와 객관적 정보 사이의 관계
․단기목표 혹은 계획에 대한 정당화
․환자의 주요 문제들에 대한 명확화
․치료에 대한 정당화
․치료에 있어서 환자의 진전(혹은 비진전)에 대한 토의
․처음의 면담과 검사 동안 정보 획득에 있어서의 어려움에 대한 설명
④ 계획(plan : P)
▷ 대상자의 문제와 관련된 활동에 대한 계획이나 목표.
▷ 기록내용
․하루 혹은 일주일에 환자가 치료받아야 할 횟수
․치료의 장소
․치료의 진전
․평가나 재평가에 대한 계획들
․퇴원계획
․타기관에의 의뢰

참고 자료

기본간호학.

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