의무기록정질량분석항목설명

소개글

의무기록-정질량분석 정의와 목적,항목 설명

목차

1. 입원기록(Admission note)
2. 경과기록(Progress note)
3. 퇴원요약(Discharge summary)
4. 수술기록(Operation record)
5. 기타

본문내용

정질량 분석
정의 및 목적 : 의무기록에 기재되어야 할 사항이 누락된 것이 있는지, 기재 내용 중 앞뒤 가 모순되고 맞지 않는 것은 없는지 분석, 체크하는 것으로 퇴원 후 즉시 분석하여 해당 의사가 가능한 빠른 시일 내에 정확히 기록하여 완전하고 정 확한 기록을 작성하도록 도와주는 것
정질량 평가 항목
모든 서식에는 의료법에서 요구한대로 날짜와 기록자의 서명이 반드시 있어야 함.
1. 입원기록(Admission note)
Chief cpmplaints
주소, CC
환자가 가장 불편하다고 호소하는 증상
Present illness
현병력, PI
처음 증상이 나타나서 현재까지의 질병의 양상과 경과를 자세히 순서대로 기록
(발병일, 환부, 경과와 시간, 등록시 질병상태, 내원전 치료방법, 다른 증상과 관련성, 증상의 악화 또는 호전상태)
Review of system
신체각계의 조사, ROS
환자의 주관적인 증상에 대한 조사 내용
Past history
과거력,P/Hx
과거에 앓았던 질병과 치료 및 등록시 질병상태, 내원전 치료방법의 내용
Social history
사회력,S/Hx
가정환경, 성장과정, 직업, 결혼상태, 생활습관(음주, 흡연, 기호식품)
Family history
가족력,F/Hx
환자의 질병과 연관성이 있다고 생각하는 부모, 형제의 병력, 가족의 건강상태, 가족 중 사망자의 사인, 유전성 질환의 유무, 정신질환, 심장질환, 전염성질환, 신장질환 등 가족의 중요한 병력
Physical
examination
신체검진기록
,PE
vital sign(혈압/맥박/호흡/체온), general, skin, HEENT, chest, blood vessels, abdomen, anus & rectum, musculoskeletal, extremity
※N/E(Neurologic examination) : 신경학적검사
F/E(Functional evaluation) : 기능검사
Impression
추정진단
입원당시 내린 예상 진단명
(=admission diagnosis, provision diagnosis)
Plan
계획
앞으로의 진단과 치료에 대한 계획

참고 자료

없음