정형외과 실습 간호과정

소개글

정형외과 실습 간호과정 내용입니다.
대상자의 진단명은 closed fx. of lower end of tibia 입니다.
일반적 사항에서부터 의미있는 자료, 간호과정(간호과정은 아주 자세히 작성), 자가 학습지까지 기록되어 있습니다.

목차

1) 대상자 간호사정
- 일반적 정보
- 과거력
- 주호소
- 신체사정
- 간호문제

2) case study
- 객관적/주관적 자료
- 간호진단
- 목표
- 간호계획(간호지시, 합리적 근거, 기대되는 결과)
- 간호 수행
- 평가

3) lab 검사결과 자가 학습지

4) 환자 투여약물 자가 학습지

본문내용

대상자 간호 사정
1. 일반적 정보
환자 이름 박** 병실: 7**호 나이: 66세 성별: 여 자
진단명: closed fx. of lower end of tibia 입원날짜: 11월 6일
입원기간 HOD# 10(11월 14일째)
수술날짜: (-)
결혼상태: 기혼 교육 수준: 초졸 직업: 무직 종교: 무교

2. 과거력
과거력: 당뇨병(20년 전 진단받음)
가족력: 무

3. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
11월 6일 산에서 내려오다 넘어져서 골절된 후 응급실 통해 입원함.
골절로 external fixation을 하고 skeletal traction을 함.(아직 수술은 하지 않은 상태로 열흘 뒤쯤 cast 할 예정) -> 대상자가 cast를 해본적이 없어고 곧 이제 할 예정이어서 cast에 대한 교육자료(리플렛)를 만들어 제공함.

* 의미있는 자료
①핀 삽입부위: 핀 삽입부위를 이틀에 한번 꼴로 드레싱하는데 드레싱 할 때 보았는데 hemorrhage나 부종, discharge 등은 없는 상태였고, 환자의 Lab검사를 확인하였을 때 비정상적인 결과가 없었다. 또한 지속적으로 항생제를 투여중이다. 이를 통해 핀 삽입부위의 감염관리가 잘 되고 있음을 알 수 있다.
② pain: 환자는 고정장치가 움직일 때 통증을 느끼고 평소에도 통증을 느끼지만 진통제를 지속적으로 투여하지는 않았고, 간호사가 진통제를 맞겠냐고 할 때 맞지 않겠다고 하는 것으로 보아 어느정도 참을 수 있는 통증임을 알 수 있다.
③ 환자가 가장 불편한 점이 무엇이냐고 물었을 때 대상자는 움직이지 못하는 것과 변비임을 호소하였다.

4. 신체 검진 및 간호사정

Dx: 활동의 지속성 장애 r/t 견인으로 인한 부동
주관적 자료:
① “발에 이걸 (견인장치) 달아놔서 못 움직이지...”
② “화장실도 못가.”
③ “움직일 수가 없어서 불편하지...”
④ “누가 좀 침대 머리 올려주는 걸 도와줘요..”
⑤ “꼼짝도 못 하는게 제일 힘들지 뭐.”
⑥ “내일 X-ray 찍고 결과 봐서 석고 붕대한다니깐 그땐 움직일 수 있겠지~”
객관적 자료:
① 상기 환자는 tibia fx.로 skeletal traction을 하고 있음.
② 화장실을 이용할 수 없어 기저귀를 착용함.
③ 침상에서 변기를 이용하여 대, 소변을 봄.

참고 자료

없음