[신경외과] 뇌경색 케이스

소개글

A+ 받고 교수님께 칭찬 받은 레포트에요~
자세히 되어있어 도움이 되실꺼에요.
^^

목차

간호사정기록부
1. 일반적 사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 심리사회력
6. 가족력
7. 건강습관 (건강의 기능적 양상)
8. 신체기관별 고찰
신체 검진 기록지
1. 전신의 건강상태
2. 피부
3. 머리와 목
4. Thorax & Lung, Heart
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Nsg. Process
Disease study
Ⅰ 뇌의 구조와 기능
Ⅱ 뇌경색
Diagnostic Test
1. 일반혈액검사
2. 일반화학검사
3. 혈청면역검사
4. Chest PA
.
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Medicine & Fluid Study

본문내용

1. 일반적 사항
․ 이름 : 나○○ ․ 나이 : 65 ․ 성별 : 남 ․ 주소 : 울산광역시 중구 학산동
․ 종교 : 불교 ․ 경제상태 : 중 ․ 직업 : 선원

2. 주호소
Dizziness, Left side hemiparalysis

3. 현병력
1달 전 선박 작업 도중 파이프에 머리 부딪힌 후 mental loss 20~30분간 있었다하며 왼쪽 눈 흐리게 보이고 좌측 마비 오셔서 울산 local 안과 들러 큰 병원 권유받고 부대 병원에서 치료하다 계약처 관계로 본원 외래 통해서 입원하심.

4. 과거력
1991년 HTN 진단 받음.
B형 간염, 난청 있음.
당뇨병 없음. 결핵 없음. 정신과 History 없음.
환경, 음식, 약물 등에 대한 알레르기 없음.
심한 손상 및 사고 없음.

5. 심리사회력
그동안 별다른 이상 없이 잘 지내오시다가 사고 후 Dizziness, Left side hemiparalysis 증상
나타나면서 부터 많이 혼란스럽고 불안하시다고 함.

6. 가족력
1) 가족상태 : 부인과 아들 두 명, 딸 한 명 있고 부인이 하루 종일 Pt 옆에서 간호하며 자식들은 자주 문병 와서 Pt와 오래 시간을 보냄.
2) 가족의 질병 : Pt만 B형간염과 고혈압 있으시고 나머지 가족은 질병 없음.

7. 건강습관 (건강의 기능적 양상)
1) 건강지각 - 건강관리 양상
a. 건강관리 양상
평소자신의 건강을 어떻게 설명하는가? 나쁘지 않다.
치아관리 : 식후 양치함. 음식섭취 : 규칙적 수분섭취 : 많이 하심.
운동요법 : none 여가활동 : none 담배 : 1/3갑 /일
술 : 일주일에 1회 정도 소금, 설탕, 유지방 섭취 : 짜게 먹는 편임.
특별한 질병 : HTN & B형 간염
예방 : 주기적으로 혈압 check하지 않으시고 병원이 올 때마다 혈압 check하셨음.
B형 간염 특별히 관리하지 않았음.
b. 건강지각
입원한 이유 : 두통과 왼쪽 눈이 잘 보이지 않고 왼쪽 팔과 다리 감각이 무뎌져서 입원함.
입원으로 인한 기대 : 위의 증상이 빨리 호전되길 원함.
자신의 질병에 대한 정보 : 정확히는 모르시지만 관심은 많으셨음.
2) 영양 - 대사 양상
평소 음식 섭취 유형 : 정식 3회/1일 규칙적으로 함.
평소 마시는 음료의 종류와 양 : 생수 2L/1일
식욕 : 보통

참고 자료

없음