[SICU] 뇌경색 Cerebral infarction

소개글

a+ 받은 레포트에요.
정말정말 자세히 작성되어 있어요.
무려 11개의 간호과정 작성되어있습니다.
교수님께 칭찬받은 레포트랍니다.

목차

간호력
간호과정
SOAP Charting
Diagnostic Test
Medicine & fluid study
문헌 고찰

본문내용

관련요인
O - data
- cerebral infraction
- 피부가 창백하다
- 의식수준저하
간호진단
#1. 뇌손상과 관련된 뇌 조직관류저하의 위험성
목표
장기목표
1. 의식수준이 저하되지 않는다.
2. 신경학적 결손이 진행되지 않는다.
단기목표
1. 의식, 운동, 감각의 현제 단계에서 호전되거나 악화되지 않는다.
간호계획
1. 정신, 운동, 감각을 사정하는 4,5,6단계를 참고하여 사정한다.
2. 활력징후를 1회/hour 측정한다. (급격한 혈압상승은 재출혈, 혈압하강은 뇌허혈을 야기한다.)
3. 필요시 처방된 약물을 투여한다. (삼투성 이뇨제,스테로이드제, barbiturate등)
4. 두개내압 상승의 증상을 관찰한다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡)
5. 자극을 최소화하여 경련 발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투여한다.
6. 인공호흡기를 이용 과도환기를 유도한다.(호흡기계 알칼리증을 야기시키면 뇌혈관이 수축되어 뇌혈류량이 감소되어 두 개강 내압이 하강한다.)
7. 흡인전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다. (흡인은 산소 부족을 일으켜 두 개 내압을 상승시킬 수 있다.)
8. 침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
9. 머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피한다.
10. 지나친 고관절 굴곡을 피한다.
11. 발열 시는 급속한 치료를 한다.(발열은 뇌혈류량을 증가시킨다.)
간호수행
1. 의식 수준을 사정한 결과 stupor 단계에 있었다.
2. V/S를 1시간 간격으로 측정하였다.
3. 호흡은 자주 관찰하여 비정상적일 때는 흡인을 해주었다.
4. 흡인 시에는 saturation을 확인하면서 15초 내로 빨리 시행하고 산소를 공급했다.
5. 침대머리를 30도 정도 상승시켰으며 면회 시간에 보호자에게도 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다.
6. 두개내압 상승의 증상을 관찰했다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규 칙한 호흡)
7. Back 마사지와 체위 변경 시에 지나친 고관절 굴곡과 머리의 굴곡 신전 또는 회전을 시키지 않도록 조심스럽게 수행했다.
평가
- 감각, 의식, 운동의 수준에 변화가 없다.

참고 자료

없음