"급여서식" 검색결과 21-40 / 2,312건

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  의료급여증명서 [보건복지부 행정서식]

  [별지 제7호서식]의료급여증명서발급번호 :보장기관명보장기관기호세대주성명의료급여종별( )종주민등록번호주소부양가족성명세대주와의 관계주민등록번호개일별자격취득일최초자격취득일위의 사람은 의료급여법에 ... 의료급여기관에서는 반드시 본인임을 확인한 후 진료를 하여야 합니다.210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2014.06.23

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  급여제한여부조회서 [보건복지부 행정서식]

  [별지 제2호서식](앞면)급여제한여부조회서수신기관명국민건강보험공단이사장건강보험증번호(사업자기호)가입자 또는 세대주성명주민등록(관리)번호환자성명주민등록(관리)번호주소(전화 : )진료구분1 ... 급여적용 2. 조건부 급여적용(선요양급여 사후관리) 3. ... 대한 요양급여제한 여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다.년 월 일요양기관 기호:소재지 :대표자 :[인]국민건강보험공단이사장 귀하급여제한여부결정통보서국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

  서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2014.06.23

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  요양급여 지급신청서 [환경부 행정서식]

  ■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제10호서식]요양급여 지급신청서※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ... 번호유효기간 만료일신청내용진료ㆍ검사 내용진료ㆍ검사 관련 비용본인부담액지급청구액지급은행 및 계좌번호「석면피해구제법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 위와 같이 요양급여

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  유족급여 등분 청구서 [국방부 행정서식]

  ■ 군인연금법 시행규칙 [별지 제13호의2서식] 유족급여 등분 청구서※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.접수번호접수일처리기간7일청구인성명주민등록번호자택 전화번호휴대전화번호휴대전화 ... 문자 수신 여부[ ] 예 [ ] 아니요주소사망한 군인과의 관계급여수령 금융회사 등은행계좌번호퇴역ㆍ퇴직 연금 등 수급 여부[ ] 수급 [ ] 미수급연금 종류 [ ] 군인 퇴역(상이) ... 조기)퇴직연금( . . .)[ ] 사학 (조기)퇴직연금( . . .)청구인성명주민등록번호자택 전화번호휴대전화번호휴대전화 문자 수신 여부[ ] 예 [ ] 아니요주소사망한 군인과의 관계급여수령

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  상병급여 청구서 [고용노동부 행정서식]

  ■ 고용보험법 시행규칙[별지 제95호서식] 상병급여 청구서※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.접수번호접수일처리기간: 5일수급자격자성명주민등록번호-주소(전화번호: 휴대전화: ... )대리인성명주민등록번호-주소(전화번호: 휴대전화: )수급자격자와의 관계대리사유상병상태상병명초진일진료예상기간. . . ~ . . .상병으로 미취업한 기간. . . ~ . . .상병급여

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  장기요양급여제공 기록지(시설급여 및 단기보호) [보건복지부 행정서식]

  ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] 장기요양급여제공 기록지(시설급여 및 단기보호)(앞쪽)장기요양기관기호수급자성명장기요양등급침실호(실)장기요양기관명생년월일장기요양인정번호년

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  보장구급여 신청서 [보건복지부 행정서식]

  ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제13호서식] 보장구급여 신청서※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ... 「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식의 보장구 처방전 1부수수료없음정보 이용 동의서본인은 보장기관이 위에 청구한 보장구급여비의 지급 등을 위하여 「사회복지사업법」 제6조의3에 따른 ... (앞쪽)접수번호접수일처리기간15일보장기관명(기호)의료급여 종별[ ] 1종, [ ] 2종급여를받으려는 사람성명주민등록번호주소신청 보장구명종합장애등급주장애명주장애등급부장애명부장애등급「의료급여법

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  부당의료급여통보서 [보건복지부 행정서식]

  [별지 제16호서식]부당의료급여통보서보장기관명보장기관기호세대주성명주민등록번호수급권자성명주민등록번호주소진료구분입원외래진료기간. . . ~ . . .상병명상병분류기호통보내역(해당란에 “ ... 정당한 이유없이 의료급여법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니함의사진찰의견환자보호자등관계인진술내용의료급여법 제15조제1항제1호제3호 및 동법시행규칙 제26조제1항의 ... 고의로 사고를 발생시켜 의료급여를 받고자 함3.

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  보장구급여 신청서 [보건복지부 행정서식]

  ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] 보장구급여 신청서※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 품목 신청에 한정하며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.접수번호접수일처리기간7일급여를받을 ... 이사장 귀하첨부서류「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식의 보장구 처방전 1부수수료없음처리 절차신청서 작성접수 및 확인신청서 처리보장구급여 지급수령신청인국민건강보험공단국민건강보험공단국민건강보험공단신청인보장구 ... 사람주민등록번호주소성명신청보장구명「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 위와 같이 보장구급여를 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)급여를 받을 사람과의 관계전화번호국민건강보험공단

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  요양급여적용통보서 [보건복지부 행정서식]

  [별지 제3호서식]국민건강보험공단우 ○○○-○○○ 주소/전화( )○○○○-○○○○/ 전송( )○○○○-○○○○○○○○부 부장 ○○○ 차장 ○○○ 담당자 ○○○요양급여적용통보서문서번호 ... 외래진료(조제투약)기간. . .~ . . .상병명상병분류기호상병외인분류기호사고일시요양급여개시일요양급여적용전비용청구근거사고내용(구체적으로 기술)국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제5항의 ... 규정에 의하여 위 와 같이 요양급여가 적용되고 있음을 통보합니다.

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  수급자 급여의 실시에 관한 자료 [안전행정부 행정서식]

  ■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제95호의71서식] 수급자 급여의 실시에 관한 자료성명주민등록번호주소(거소)급여의 종류수급결정일수급종료일210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품

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  요양급여의 지급에 관한 자료 [기획재정부 행정서식]

  ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제73호서식] 요양급여의 지급에 관한 자료지급연도진료연도요양급여비용을 지급받는 의료업자(의료기관)지급금액(원)상 호(법인명)

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  급여액증명서[근로소득용] [법무부 행정서식]

  [별지 제10호서식]급여액증명서(근로소득용)피해자주소성명 년 월 일생위 자에 대한 과거 1년간 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다.신청연월일 년 월 일신청인피해자와의 관계월급여급여에

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  퇴직급여금 지급결정서 [국방부 행정서식]

  [별지 제6호서식](앞쪽)접수번호 제 호퇴직급여금지급결정서대상자성명(한자)( )주민등록번호-계급군번전역일총복무기간신청인(2인 이상인 경우에는 별지에 기록 첨부)성명(한자)( )주민등록번호-주소대상자와의 ... 관계의전화번호결정주문지급액※ 유족별지급액재산상속인금액(율)※ 유족별 퇴직급여금 지급 내역 및 결정이유는 뒤쪽에 기재되어 있습니다.년 월 일퇴직급여금지급심의위원회※ 참석위원의 기명날인은 ... 결정서 원본에 첨부하고 이를 생략합니다.210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))(뒤쪽)유족별 퇴직급여금 지급내역

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  퇴직급여금 지급 신청서 [국방부 행정서식]

  별지 제4호서식의 퇴직급여금 지급신청 포기서(퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령을 포기하는 사람이 있는 경우로 한정합니다) 1부3. ... 별지 제5호서식의 퇴직급여금 등 수령위임장(신청인이 이민ㆍ입원 및 그 밖에 부득이한 사유로 인하여 대리로 신청하는 경우로 한정합니다) 1부4. ... 퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령을 유족이 하는 경우에 동순위 재산상속인이 2인 이상인 때가. 별지 제2호서식의 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우로 한정합니다) 1부나.

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  표준급여이용계획서 [보건복지부 행정서식]

  ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]표준급여이용계획서수급자성명생년월일활동지원등급등급주소월 한도액 및본인부담금월 한도액월 원기본급여월 원추가급여월 원본인부담금월 ... 원기본급여월 원추가급여월 원급여이용계획 및 급여비용급여 종류횟수급여비용활동보조신체활동지원월 회( 시간/회)원가사활동지원월 회( 시간/회)원사회활동지원월 회( 시간/회)원그 밖의 제공서비스월

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  미지급급여 청구서 [보건복지부 행정서식]

  [별지 제19호서식] 미지급급여 청구서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ... “급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법”란에는 해당 수급권자가 희망하는 방법을 선택합니다.※ 급여액 결정ㆍ변경내역은「국민연금법 시행규칙」제22조제5항에 따라 공단이 지급할 급여액을 결정하거나 ... 미지급급여 수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다)4. 사망진단서 등 사망을 증명할 수 있는 서류 1부수수료없음작성방법 및 유의사항1.

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  의료급여기금 운영현황 [보건복지부 행정서식]

  ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제21호서식] 의료급여기금 운영현황1. ... 기금운용실적(지출 현황)(단위: 천원)구분계예탁금 *위탁수수료본인부담금 지원비(건생비)대지급금본인부담보상·상한제본인부담환급금장애인보장구요양비행정경비의료급여 관리사인건비기타1/4분기2

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  개별연장급여 신청서 [고용노동부 행정서식]

  ■ 고용보험법 시행규칙[별지 제89호서식] 개별연장급여 신청서(앞쪽)접수번호접수일처리기간: 5일신청인(수급자격자)성 명주민등록번호주 소(전화번호: 휴대전화: )직업안정기관의직업소개 ... 수급자격증2.재산세 과세증명서, 전ㆍ월세계약서, 무료임대주택 확인서, 원천징수 영수증, 회사 급여명세서 사본 등 본인.배우자의 재산규모를 확인할 수 있는 자료 1부수수료없음담당 공무원확인

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  장기요양급여 내용통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) [보건복지부 행정서식]

  ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] 장기요양급여 내용통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 ... : 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 적습니다.- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 적습니다.③ 급여계약내용- 급여종류: 수급자와 ... 적습니다.- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다.④ 비급여 계약내용- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

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