"근본원인분석사례" 검색결과 1-20 / 9,856건

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  근본원인분석 사례

  근본원인분석 사례2 주기 요양병원 인증조사기준 (VER.2.0)예기치 못한 사망이나 심각한 신체적 / 정신적 손상의 발생 또는 그러한 일의 발생 가능성 - 심각한 손상 : 사지 혹은 ... 직원 간의 정보 공유 부족 ♣ 근접원인 - 관련된 시스템 확인분석의 수준 조사결과 근본원인 “ 왜 ?” ... ▶근본 원인 규명 9 단계 관련 시스템 확인 - 근본원인 10 단계 근본원인의 목록추리기 11 단계 근본원인 확인 및 상호 관계 강조 = 왜 이런 일이 일어났는가 ?

  리포트 | 22페이지 | 10,000원 | 등록일 2022.04.23 | 수정일 2022.04.25

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  근본원인분석(RCA) 사례 보고서

  CONFERENCE이름학번과목명실습일실습장소담당교수근본원인분석(RCA) 사례 보고서* ○.12: Lt.femur neck fracture 진단된 환자 수술 전 검사 시행 후 수술 계획됨 ... 원인 : 지참약 식별의뢰 검사 결과를 확인하지 않음2. 영향 : 환자에게 잘못된 처방을 할 가능성이 높아짐3. ... 아니오투약오류Determine what should have happened(바람직한 과정 확인)Determine causes(원인확인)5WHYs1. 환자특성2.

  리포트 | 5페이지 | 2,000원 | 등록일 2019.10.06

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  1. 근본원인분석에 대한 사례 2. 오류유형 및 영향분석에 대한 사례 3. 의료의 질 향상 활동 사례 2가지

  근본원인분석(Root Cause Analysis ; RCA) 에 대한 사례1) 사례 12) 사례 22. ... 근본원인분석(Root Cause Analysis ; RCA) 에 대한 사례1) 사례 12019년 8월 7일, 서울시 강서구에 있는 한 산부인과에서 환자가 바뀌는 일이 있었고, 이로 ... 오류유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis ; FMEA)(= 고장원인분석) 에 대한 사례1) 사례 12) 사례 23.

  리포트 | 5페이지 | 2,000원 | 등록일 2021.06.01

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  본인이 경험한 부정적인 리더쉽 상황을 구체적으로 사례로 제시하고 리더쉽의 근본 원인을 분석하고 개선방안을 학습한 리더쉽 이론 중 하나를 적용하여 제시

  본인이 경험한 부정적인 리더쉽 상황을 구체적으로 사례로 제시하고 리더쉽의 근본 원인을 분석하고 개선방안을 학습한 리더쉽 이론 중 하나를 적용하여 제시1. 서론2. ... 부정적인 리더십 상황의 사례3. 리더십의 근본 원인 분석4. 개선 방안 및 리더십 이론의 적용5. 결론1. 서론리더십은 개인이나 조직의 성공에 있어 매우 중요한 역할을 합니다. ... 본 연구를 통해 우리는 부정적인 리더십의 사례를 통해 문제점을 식별하고, 그 원인을 분석하며, 이를 개선하기 위한 방안을 탐색하였습니다.

  리포트 | 7페이지 | 5,000원 | 등록일 2024.04.11

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  간호관리학 근본원인분석 사례보고서

  근본원인분석 사례 보고서교과목 :제출일 :학 번 :성 명 :두개골 절제술, 혈종제거술 및 뇌실의 배액술을 받고 치료 중이던 환자에게 항생제인 세라도란 2.0g, 호르몬제인 솔르메드롤 ... 원인 : 경력 7년차 간호사가 간호 학생에게 정맥주사 시킴2. ... 사망하였다.Identify what happened(발생한 일 규명)Determine what should have happened(바람직한 과정 확인)Determine causes(원인확인

  리포트 | 2페이지 | 2,100원 | 등록일 2018.02.01

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  [스트레스 대처방식 분석하기] 최근 반복적으로 스트레스 받는 사례를 두 가지 소개하고 스트레스의 근본적인 원인을 분석하고 효과적인 극복방안을 제안하시오.

  [스트레스 대처방식 분석하기] 최근 반복적으로 스트레스 받는 사례를 두 가지 소개하고 스트레스의 근본적인 원인을 분석하고 효과적인 극복방안을 제안하시오.Ⅰ. ... 스트레스의 근본적인 원인을 이론배경을 갖춰서 분석하기나는 현재 나에게 발생하고 있는 스트레스의 원인을 스트레스 취약성 대체능력 모델이론을 바탕으로 설명해보고자 한다. ... 그렇다면 이러한 측면에서 최근 반복적으로 스트레스를 받은 나의 사례를 바탕으로 스트레스의 원인과 극복방안을 서술해 보고자 한다.Ⅱ. 본론1.

  리포트 | 4페이지 | 5,000원 | 등록일 2016.03.02 | 수정일 2016.09.29

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  간호관리학 근본원인분석

  사용가능한지 여부를 파악하는 의료인이 없었음.대상자가 미숙한 상태에서 의료기기를 사용할 때 도움을 줄 의료인이 주변에 없었다.장비요인-제어가능 환경요인-제어불가능 환경요인-기타-2단계: 근본원인분석조사결과근본원인Why ... 사용해보도록 했다.하지만 목발을 사용하는데 미숙했기 때문에 이동 중 넘어지는 사고가 발생했다.실제로 직접적인 큰 피해는 입지 않았지만, 큰 사고로 이어질 수 있는 상황 이였다.2) 근본원인분석1단계 ... : 사건내용조사결과근본원인Why?

  리포트 | 4페이지 | 2,000원 | 등록일 2019.10.08

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  환자안전 사례 분석 보고서, 욕창

  RCA활용)(1) 병원 내 환자 욕창 사례(2) 근본원인분석도구 5WHY(3) 근본원인분석도구 Flow chart6) 병원 내 욕창 예방을 위한 개선활동3. ... 5WHY위에 언급한 병원 내 환자의 욕창 사례를 기반으로 근본원인분석을 하고자 한다. ... 본론1) 욕창의 정의 및 국내외 욕창 보고 현황2) 욕창의 원인3) 욕창으로 인한 영향- 증상, 경과 및 합병증4) 국내외 욕창 관리 현황5) 병원 내 환자의 욕창 안전사례 분석 (

  리포트 | 12페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.03.17

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  환자안전사고 사례연구

  환자 안전 사고 시 보고체계 및 원인분석 방법(접근 방법) : 근본원인분석/오류유형과 영향분석■ 사례조사( 교재, 논문, 웹사이트, 기타 문헌 등을 통하여 환자 안전 사고 사례 조사 ... 항암제 빈크리스틴 투약 실수로 사망한 사례는 이미 3명이었다.근접 원인 분석전공의가 정맥에 주사해야 할 약물을 척수강에 주입해 완치가 가능했던 초기암 환자가 불귀의 객이 된 것이다.근본원인분석사고를 ... )■ 사례분석 및 개선 활동구 분내 용사례/문제 기술종현이는 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다.

  리포트 | 2페이지 | 1,500원 | 등록일 2020.06.19 | 수정일 2021.08.07

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  환자안전 사례 분석 보고서(A++ 맞았습니다~)

  환자 안전사례 분석 보고서 안전 간호목차 환자 안전 사례 근본 원인 분석 # 1. Flow chat # 2. ... 환자는 다음날 급성 용혈성 수혈 부작용으로 사망 하였다 .근본원인분석 #1. ... 간호사에게 혈액을 연결하라 지시함 간호사는 라벨을 확인하지 않고 혈액을 수혈함 환자 ooo 님은 간경화 , 식도정맥류 치료를 위해 입원함 환자는 급성 용혈성 수혈 부작용으로 사망근본원인분석

  리포트 | 11페이지 | 2,000원 | 등록일 2020.06.26

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  환자안전 사례 분석 보고서 - 낙상

  따라서 낙상 안전사고에 대한 근본원인 분석과 개선방안 모색이 필요하다.(2) 근본원인분석도구 5WHY위에 언급한 병원 내 노인 환자의 낙상 사례 중 두 번째 사례를 기반으로 근본원인분석을 ... 내 노인환자의 낙상 사례(2) 근본원인분석도구 5WHY(3) 근본원인분석도구 Flow chart6) 병원 내 낙상 예방을 위한 개선활동3. ... 맞추기 보다 시스템적으로 접근해야 한다고 생각한다.이번 과제를 통해 낙상에 관한 지식을 함양하였고 2가지 낙상 안전사례를 조사해 Why5기법과 Flow chart로 근본원인을 분석해보았고

  리포트 | 9페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.02.23 | 수정일 2022.12.03

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  아동학대 등 사회적으로 문제가 되었던 어린이집의 사례를 제시하고, 사례 속에서 문제가 되는 것이 무엇인지 바람직한 영유아 교사의 자질과 태도를 기반으로 서술하시오. 또한 문제 되는 상황이 발생하지 않도록 개인적, 기관적 차원에서 예방할 수 있는 방법에 대하여 의견을 제시하시오.

  문제의 근본 원인과 문제가 되는 요소 분석어린이집에서 발생한 학대 사례의 근본 원인과 문제가 되는 요소를 분석해야 합니다.① 이런 사건에선 교사의 불충분한 교육과 인식 부족이 문제의 ... 사회적으로 문제가 되었던 어린이집의 사례2. 문제의 근본 원인과 문제가 되는 요소 분석3. 바람직한 영유아 교사의 자질과 태도4. 예방을 위한 개인적 차원의 방법5. ... 근본 원인 중 하나입니다.

  리포트 | 4페이지 | 2,000원 | 등록일 2023.05.17

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  간호관리학실습 환자안전을 위한 업무향상방안 깔끔 자세함 강추!!

  fish bone : 근접원인, 근본원인 분석 ]간호사의료기관시스템/체계투약오류개인의 부주의5right 준수 안 했을 가능성전문 지식 결여주기적인 투약 교육 미흡간호사 인력 부족 가능성약품 ... 환자 안전을 위한 업무향상방안 - 사례(3)?

  리포트 | 2페이지 | 3,500원 | 등록일 2022.06.20

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  간호관리학 근본원인분석(RCA)-투약오류

  3단계- 정보수집 : 투약사고의 잠재적 오류 및 근본원인 분석- 보고체계 분석 : 투약사고 시 어떻게 보고하는가? ... 원인분석 - 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)항 목내 용준비단계1단계- 사건/문제와 가장 가깝게 관련된 사람 : 간호사 A- 개선활동 수립에 가장 중요한 사람 ... 조치 및 개선을 하여 원하지 않는 사건의 재발생을 예방한다.근본원인 규명9단계- 근본원인 분석 매트리스 : 투약오류 항목 중 행동사정 과정, 환자확인 과정, 환자관찰 과정, 직원 수준

  리포트 | 3페이지 | 1,500원 | 등록일 2021.11.18

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  (노인복지론) 한국노인돌봄 정책의 방향이 잔여적인지, 제도적인지 신문이나 인터넷 뉴스 기사에 실린 노인돌봄사례

  사례의 근본적인 원인은 무엇이며 해결을 위해 사회복지사의 역할1) 사례의 근본적 원인2) 사회복지사의 역할(1) 노인스스로 자립할 수 있는 역량 제공(2) 지역사회 커뮤니티 조성(3 ... 사례의 근본적인 원인은 무엇이며 해결을 위해 사회복지사의 역할1) 사례의 근본적 원인노인 돌봄 서비스에서 사각지대가 발생하는 것은 돌봄서비스의 재정이 열악하고 돌봄서비스 이용자격의 ... 사례를 통해서 살펴본 한국 노인돌봄 정책의 방향 분석4.

  방송통신대 | 7페이지 | 3,000원 | 등록일 2021.08.17

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  [간호관리] 환자안전관리(+인과관계도)

  활동 교육프로그램 부족[ 환경요인 ]- 낙상 예방법이 침상에 붙어있지 않음.- 보호자 침대 미끄럼 방지 패드가 없었음근본원인 규명개선활동 설계요인근본 원인개선활동 실행계획직원요인1 ... 분석 및 안전사고원인에 따른 개선전략을 수립함.- 전산 시스템에서 오해 소지를 없애는 방안을 구축함.- 정확한 의사소통의 도구를 마련함.- 약물 사용 시 주의사항 및 부작용 관련 ... 간호기록을 누락함.3) C 간호사- 정규 오더가 수행되지 않았음에도 재확인하지 않았음.- 정확한 사건보고 과정에 대한 인식이 부족함.[ 환경요인 ]- 간호사 부족으로 인한 업무량 과다근본원인

  리포트 | 4페이지 | 1,500원 | 등록일 2021.04.19

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  QPS 환자안전전담 RCA 회의록부터 보고서까지 전체를 담았습니다. 인증용 입니다.

  근본원인분석(RCA) 회의록 1 차 QPS간사 QPS실장 부 서 명 QPS실 회의일시 2024년 06월 05일 13:30 회의 장소 7층 회의실 주 제 명 낙상 사고 근본원인분석 및 ... 개선활동 의 안 1. 2024년 05월 10일에 발생한 낙상 사고 근본원인 분석 준비 가. ... 목표 1) 사건의 발생과정 이해 2) 표면적 원인과 잠재적인 원인 발견 3) 프로세스 원인 및 시스템적 원인개선을 통해 유사사례 발생 예방 2.

  서식 | 23페이지 | 5,000원 | 등록일 2024.07.30

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  RCA(근본원인분석) 보고서-낙상

  주제 분석1. 근본 원인 분석(RCA-Root Cause Analysis)1) 무슨 일이 일어났는가?분석수준질문조사결과근본원인“왜?” ... 환자차트를통한 낙상현황 파악10월 25일원인분석★현 환자의 낙상발생 원인분석11월 07일근본원인 확인 및 개선전략 수립개선활동★★개선계획 수립과 활동11월08일~12월30일평가★개선활동 ... 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동구분RCA목적- 발생된 안전사고의 원인

  서식 | 10페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.01.26 | 수정일 2023.02.03

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  강남집중현상의 원인과 해결방안 연구

  강남집중현상의 원인과 해결방안 연구목 차Ⅰ. 서 론1. 주제선정 동기2. 문제제기Ⅱ. 본 론1. 강남 지역권의 이미지 분석2. 강남 집중현상의 근본적 원인3. ... 해외사례 비교를 통한 제언2. 설문조사 결과 값 분석과 시민의 인식재고Ⅳ. 결 론참고 문헌Ⅰ. 서 론1. ... 강남집중현상의 근본적 원인서울은 크게 강남과 강북으로 나뉜다. 그런데 교육환경, 부동산에서부터 편의/의료시설, 교통에까지 강남은 강북보다 훨씬 발전되어 있다.

  리포트 | 7페이지 | 1,500원 | 등록일 2019.10.26

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  [A+] 한국노인돌봄의 정책(잔여/제도)에 대한 개괄, 노인돌봄사례에 대한 문제해결 방법, 사회복지사가 할 일

  , 복지의 체계적인 연계4(2) 공공과 민간의 역할과 자세변화57) 사례의 근본적인 원인과 해결책을 위해 사회복지사가 해야 할 일5Ⅲ. ... 사례 ‘노인돌봄사례’21) 기사개요22) 잔여주의 관점에서의 사례 분석33) 제도주의 관점에서의 사례 분석34) 한국노인돌봄 정책의 방향에 대한 논의45) 잔여주의 관점에서의 사례 ... '지역연계실'은 퇴원을 앞둔 환자의 지역사회 돌봄자원과 서비스를 연결하는 역할을 맡는다.2) 잔여주의 관점에서의 사례 분석잔여주의적 관점에서 분석하였을 때 정책적으로의 의의는 거동이

  리포트 | 8페이지 | 4,900원 | 등록일 2021.05.02

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