"RCA분석" 검색결과 1-20 / 543건

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  화학공장 사고사례 RCA 원인분석

  사고사례 연구 화학공장 사고사례를 보시고 특성요인도 분석 , 사고근본원인분석 (RCA), 5 Why 등 시스템적 사고원인분석기법을 사용하여 재해발생 원인과 예방대책을 기술하세요 . ... 분석기법은 자유롭게 선정하시면 됩니다 . 제출은 한글 , 워드 , PPT 등 문서로 첨부하시면 됩니다 . 12 사고발생 경위1. ... 사고분석 Reactor 306 워터블래스터 청소 - 오인으로 Reactor 310 하단밸브와 배수밸브 Open 버튼 누름 - 고온고압의 반응중이기에 인터록 작동하여 하단밸브 열리지

  리포트 | 5페이지 | 2,500원 | 등록일 2022.08.05

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  RCA(근본원인분석) 보고서-낙상

  주제 분석1. 근본 원인 분석(RCA-Root Cause Analysis)1) 무슨 일이 일어났는가?분석수준질문조사결과근본원인“왜?” ... 의료기관평가인증원 인증 조사기준 7.1 환자안전보고체계 운영 (3주기 필수항목)(ME 3-환자안전 사건분석)2. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis) 이란? ... 결 론 ............................................. 10쪽2022년 환자안전사고근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서환자안전사고 중 적신호사건으로

  서식 | 10페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.01.26 | 수정일 2023.02.03

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  근본원인분석(RCA) 사례 보고서

  CONFERENCE이름학번과목명실습일실습장소담당교수근본원인분석(RCA) 사례 보고서* ○.12: Lt.femur neck fracture 진단된 환자 수술 전 검사 시행 후 수술 계획됨

  리포트 | 5페이지 | 2,000원 | 등록일 2019.10.06

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  A+++간호관리학실습 RCA분석

  근본원인분석 준비단계 :1-1 근본원인 분석팀 구성1-2 문제정의항목내용발생일시2013.09.23. 22시경진단명COPD발생장소K대학교 병원안전사고 종류적신호사건과거력1971 결핵을 ... 근본원인 규명(fish bone)3-1 fish bone 적용분석수준조사결과근본원인시스템/교육#1 infusion pump 관련 교육프로그램 미흡YES장비요인#2 infusion pump

  리포트 | 5페이지 | 5,000원 | 등록일 2023.04.30

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  간호관리학 근본원인분석(RCA)-투약오류

  원인분석 - 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)항 목내 용준비단계1단계- 사건/문제와 가장 가깝게 관련된 사람 : 간호사 A- 개선활동 수립에 가장 중요한 사람 ... 3단계- 정보수집 : 투약사고의 잠재적 오류 및 근본원인 분석- 보고체계 분석 : 투약사고 시 어떻게 보고하는가? ... 구두로 물어보는 것이 아닌 이중 확인 장비가 더 있었다면 사고가 일어나지 않았다.7단계- 지표 산줄 : 해당 병동의 지표 산출을 이용한다.8단계- 분석 전 근접 원인에 대한 신속한

  리포트 | 3페이지 | 1,500원 | 등록일 2021.11.18

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  창의공학-근본원인분석 RCA를 통한 제품개선 아이디어 도출

  시각장애인 약 25 만명 + 5 만명 2, 원인 분석 근본원인분석 (RCA) 전개 스마트폰 에 대해 순서대로 RCA 를 해보자 ! ... 근본원인분석 (RCA) RCA 를 통한 제품개선 아이디어 도출 Social Smart Phone 발표 자 : 김 도 희Contents 1. 제품 선정 2 . 원인 분석 3. ... 유익 과 유해 ( - + ) : 유해한 결과와 유해한 결과를 일으키는 원인 (-) 와 (+) 는 기술적 모순 (-) 와 (+) 는 물리적 모순 RCA : Root Conflict Analysis

  리포트 | 13페이지 | 1,500원 | 등록일 2016.10.09

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  [칠레의 RCP] 칠레의 국가소개, 산업소개, RCA지수 측정방법 및 그래프 분석

  그래프 분석< 구리, 와인 ,과실 산업 RCA그래프 >분석1. 칠레가 각 산업(구리, 와인 ,과실)에서 비교우위가 있는 이유?가. ... 지원하고 있으며, ChileGap은 정부가 설정한 청정생산에 관한 부가적인 프로토콜을 포함하고 있어 사실상 EU의 EureGap과 같은 외국의 표준보다도 더 엄격하다고 할 수 있다.분석2 ... 구리산업 RCA지수(06~10)라. 와인산업 RCA지수(06~10)마. 과실산업 RCA지수(06~10)4. 그래프 해석1.

  리포트 | 18페이지 | 2,000원 | 등록일 2013.02.20

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  <창의적문제해결> 중간고사 (RCA, Fishbone Diagram, Mind map 등)

  일탈 문제, 미달 문제, 원인지향 문제라고도 불립니다.2, 근본 원인 분석 (RCA)3. Fishbone Diagram4. ... 근본 원인1) RCA와 Fishbond Diagram을 통해서 도출된 근본 원인은 무엇인가? ... 늦잠 원인을 분석해본 결과, 환경적 요인 중 ‘친구’가 근본 원인으로 도출되었습니다.2) 근본 원인이 발생하게 된 이유에 대해 자신의 의견을 설명하시오.1.

  시험자료 | 3페이지 | 2,500원 | 등록일 2022.03.25 | 수정일 2022.04.08

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  간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서

  근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis) 이란 ?가. ... 근본원인 분석 준비① 사건발생보고서 작성- 근본원인② RCA TF팀 구성■ 임기: 근본원인분석 및 개선활동 완료 시■ 팀원- 리더: 환자안전 전담부서 부서장- 촉진자: 환자안전 전담인력 ... RCA 개요1. 추진근거가. 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무), 제9조(환자안전기준)나.

  리포트 | 4페이지 | 2,500원 | 등록일 2023.06.24

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  1. 근본원인분석에 대한 사례 2. 오류유형 및 영향분석에 대한 사례 3. 의료의 질 향상 활동 사례 2가지

  근본원인분석(Root Cause Analysis ; RCA) 에 대한 사례1) 사례 12) 사례 22. ... 근본원인분석(Root Cause Analysis ; RCA) 에 대한 사례1) 사례 12019년 8월 7일, 서울시 강서구에 있는 한 산부인과에서 환자가 바뀌는 일이 있었고, 이로 ... 오류유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis ; FMEA)(= 고장원인분석) 에 대한 사례1) 사례 12) 사례 23.

  리포트 | 5페이지 | 2,000원 | 등록일 2021.06.01

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  환자안전 사례 분석 보고서 - 낙상

  본론1) 낙상의 정의 및 국내외 낙상 보고 현황2) 낙상의 원인3) 낙상 사고의 손상 유형4) 국내외 낙상 관리 현황5) 병원 내 노인의 낙상 안전사례 분석 (RCA활용)(1) 병원 ... 그러나 국내 병원은 낙상사고에 대한 안전사고보고가 부족해근본원인분석(RCA)과 추후 발생할 수 있는 사고에 대한 예방이 미흡하다고 생각한다.따라서 환자안전관리 시스템 구축을 통해 사고 ... 합병증이 발생할 수 있으며 심할 때는 사망에 이르기도 한다.따라서 간호사는 사전에 낙상에 대한 지식을 알고 위해사건이 발생한 후 혹은 아직 발생하기 전에 근본적인 원인을 규명하는 과정(RCA

  리포트 | 9페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.02.23 | 수정일 2022.12.03

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  환자안전 사례 분석 보고서, 욕창

  RCA활용)(1) 병원 내 환자 욕창 사례(2) 근본원인분석도구 5WHY(3) 근본원인분석도구 Flow chart6) 병원 내 욕창 예방을 위한 개선활동3. ... 이는 PEG를 통해 음식물 주입 시 음식물이 내려가지 않아 응급실을 거쳐 15:30오류의 발생 가능성을 최소화하는 전략을 수립해야 하며, 이는 근본원인 분석 RCA 활동을 통해 다양한 ... 5WHY위에 언급한 병원 내 환자의 욕창 사례를 기반으로 근본원인분석을 하고자 한다.

  리포트 | 12페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.03.17

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  [간호관리학실습] 환자안전근본 원인분석

  근본원인분석 준비단계1) 근본원인분석팀원심장내과 주치의, 심장내과 담당의, 인턴장, 응급의료센터, 혈액은행, EICU 수간호사, 의료질관리실 팀장 A, 의료질관리실 팀원 B심장내과 ... 간호관리학실습 환자안전근본 원인분석**** 시나리오수혈을 위해 환자의 혈액을 채취하는 과정에서 환자확인을 누락하여 이름이 비슷한 타 환자의 혈액을 채취함. ... , 개선활동 수행혈액은행: 사전조사 및 집계, 개선활동 수행의료질관리실장 팀장 A: 회의 소집, 과별 협조 요청, 사전조사의료질관리실 팀원 B: 회의록 작성, 주제선정 수렴, 문제분석

  리포트 | 4페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.12.27

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  2. 환자안전 사고 학습 보고 시스템운영-요양병원 규정집

  .3) 적신호사건에 대한 분석 및 처리절차가) 근본원인 분석(RCA)는 사고발생 30일 이내 실시한다.나) QPS간사는 사전회의를 통해 근본원인 분석에 참여할 부서를 선정하고 RCA팀을 ... 구성한다.다) 근본원인분석(RCA)팀 구성은 QPS위원장을 포한된 위원으로 구성하며, 해당사고 관련 부 서장을 포함하여 6명 이내로 구성한다.라) 적신호사고에 대한 근본원인 분석은 ... 근본원인 분석 (Root Cause Analysis, RCA) : 적신호사건 발생 또는 발생가능성을 포함하여 성과 저하의 기저에 있는 기본 요인 또는 원인을 파악하는 절차?

  리포트 | 4페이지 | 1,000원 | 등록일 2020.12.07

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  신규직원 환자안전교육 환자안전전담

  “ 자살 , 혈액형 불일치 수혈 , 질환의 자연적인 경과와 관계없이 입은 영구적인 손상 이나 사망 ” 등의 적신호사건 발생 시 30 일 이내에 RCA( 근본원인분석 ) 를 시행 -” ... 어떻게 그 일이 일어났는지 ” 원인과 취약점들에 초점을 두는 RCA 분석방법 은 개인을 비난하는 것보다 의료의 질이나 안전성을 더 향상시키는 효율적인 방법 1) 과정 2) 원인확인 ... 예시근접오류 유형 분석을 통해 고 위험 프로세스인 경우 FMEA ( 고장유형 및 영향분석 ) 를 시행한 후 예방적 개선 활동을 실행{nameOfApplication=Show}

  ppt테마 | 10페이지 | 1,500원 | 등록일 2024.02.06

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  ncs 직업기초 6장 과제

  하나 제시하여 보아라.Root Cause Analysis(RCA)RCA는 왜 그 문제가 발생했는지에 대한 근본적인 답을 찾도록 해주는 유용한 분석기법으로 이를 통해 무엇이 발생했는지 ... “경쟁기업의 우수한 점과 자사의 현상과 차이가 없는지”7.SWOT 분석방법에 대하여 설명하여라.SWOT(Strength, Weakness, Opportunity, Threat) 분석이란 ... 시네틱스란 Gorden이 창안한 기법으로 서로 다른 성질이나 관련 없는 두 요소를 비교하여 새로운 아이디어를 발상하는 방법이다.6.3C분석에서 각 대상 별 분석을 위한 질문을 적어보아라.대상질문고객Q1

  시험자료 | 4페이지 | 2,000원 | 등록일 2020.12.17

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  질향상과 환자안전(요양병원 필수교육)

  ), RCA ( 근본원인분석 ) 1. ... 분석하여 오류가 어떻게 발생하고 , 어떻게 예방할 수 있는지 확인하는 방법 근본적인 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 개선활동 수립 및 시행RCA 의 이해 오류발생의 원인은 사람이 ... 위한 준비를 하고 , 근접원인 ( 사고와 관련된 영향요인 ) 과 근본원인 ( 사고와 밀접한 용인 ) 을 찾은 후 개선활동을 마련하여 수행RCA 분석단계 단계 내 용 1.

  리포트 | 57페이지 | 4,500원 | 등록일 2023.08.25 | 수정일 2023.10.06

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  질향상과 환자안전 교육(요양병원)

  분석하여 오류가 어떻게 발생하고 , 어떻게 예방할 수 있는지 확인하는 방법 근본적인 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 개선활동 수립 및 시행RCA 의 이해 오류발생의 원인은 사람이 ... 문제가 있는 결과에 대해서 개인에게 책임을 묻는 것이 아니라 시스템 자체를 개선하는 것에 초점 내부적으로 절차상 취약하거나 위험한 부분을 점검하고 그 원인을 찾아 개선 RCA 는 ... 질 향상 활동분석 , 개선전략 선택 포함 ) 2) Do ( 실행 ) : 개선활동 실행 3) Check( 평가 ) : 결과를 분석하여 무엇이 개선되었는지 확인 4) Act ( 유지 )

  리포트 | 42페이지 | 10,000원 | 등록일 2023.03.17 | 수정일 2023.11.23

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  환자안전활동교육(QPS활동)

  오류가 어떻게 발생하고 , 어떻게 예방할 수 있는지 확인하는 방법 근본적인 분석 준비 근접원인 찾기 근본원인 찾기 개선활동 수립 및 시행RCA 분석단계 단계 내 용 1. ... 및 검토 8 단계 재설계한 프로세스 실행 및 모니터링 FMEA ProcessRCA Root Cause Analysis : 근본원인분석 적신호사고나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 ... 단계 잠재적 고장유형 Brainstorming 및 영향 확인 4 단계 고장유형의 우선순위 정하기 5 단계 고장유형 근본원인 규명 6 단계 프로세스 재설계 7 단계 새로운 프로세스 분석

  리포트 | 16페이지 | 3,000원 | 등록일 2022.11.04 | 수정일 2023.11.23

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  환자안전 향상활동

  1.근본원인분석과 고장유형 영향분석1) 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA)표 1. ... 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA)분류내용정의? 근본원인: 프로세스의 실패/고장이나 비효율성을 가져온 근본적인 원인, 사건이 발생한 가장 기본적인 이유? ... 분석?

  리포트 | 9페이지 | 1,000원 | 등록일 2023.06.19

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