간호기록 정의 및 focus 간호기록

소개글

간호기록에 관한 이론, 형식 및 자주 쓰이는 간호기록 문구들입니다.
논문 및 책을 참고하여 실제 차팅시 많은 도움이 될 거라 생각합니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 간호기록 정의
2. 간호기록 목적
3. 간호기록 원칙
4. 간호기록 작성지침
5. 간호기록 형식

Ⅱ. 본론 - 병동에서 자주 쓰이는 간호진단&기록 유형
1. 발열
2. 호흡기계
3. 통증 & 복부 불편감
4. 설사
5. 변비
6. 오심, 구토
7. 흉통
8. 심박출량 감소
9. 두통

참고문헌

본문내용

I. 서 론
1. 간호기록 정의
- 간호활동과정에서 발생한 여러 가지 정보를 기록한 것으로 간호사가 제공한 간호와 그 간호에 대한 환자의 반응, 간호의 결과, 환자의 상태에 대한 기록

2. 간호기록 목적
1) 의사소통
- 건강요원들 간에 이루어지는 의사소통의 수단으로 사용됨
: 간호의 정확성 유지, 과오발생의 가능성을 줄임, 건강요원 간에 중복되는 치료 및 간호를 없앨 수 있음
2) 간호계획
- 간호를 계획할 때 대상자 기록으로부터 필요한 정보를 얻을 수 있음
: 환자간호계획을 세우는데 도움을 받을 수 있음
3) 연구
- 기록에 포함된 정보는 연구를 위한 자료의 근거로 쓰일 수 있음
: 같은 질병을 앓고 있는 여러 명의 환자에 대한 치료계획은 특정대상자를 치료하는 데 있어 유용한 자료를 제공할 수 있음
: 과거에 작성된 기록이 현재의 문제점을 해결하는 데 도움을 줄 수 있음
4) 법적 문서화
- 법적인 문서로 법원에서 증거로 채택될 수 있음 (대상자가 요구할 경우에는 자료에 대한 권리는 대상자에게 있다는 의견이 늘어나고는 있지만, 일반적으로 기록은 의 료 기관의 소유로 인정되고 있으며 이는 법적으로도 인정되고 있다(Creighton, 1986).)
5) 통계
- 대상자의 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있음
: 특히 출생과 사망에 관한 기록들은 정부기관에 보고되어 지역이나 국가 또는 국제적 통계자료의 일부로 활용
6) 감사
- 대상자 기록은 대상자에게 제공된 치료나 간호의 질을 점검하고 평가하는데 이용됨
: 간호감사에는 설정된 기준에 의해 간호사의 판단, 지식, 기술 등 간호수행의 내용이 감시되고 평가되는데, 최근에 질적인 의료서비스를 감시하기 위해 환자의 결과에 초 점을 맞추면서 그 중요성이 더욱 부각되고 있음
7) 진료비 산정
- 양질의 의료서비스가 제공되었느냐 하는 것은 보험자, 피보험자, 정부의 중요한 관심 사이며 이를 증거 할 정보로 활용

참고 자료

김강미자 외 10인, NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사, 2006.
김명자 외 6인, 기본간호학, 현문사, 2007.
서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울: 서울대학교출판문화원, 2011.
이유미, “국제간호실무분류체계(ICNP)를 이용한 간호기록 분석과 표준간호서술문-간암환자 간호기록을 중심으로-”, 고려대학교 간호학 대학원 석사학위 논문, 2006.
이진화, “ICNP 기반 가정간호기록 표준화”, 가톨릭대학교 간호학 대학원 박사학위 논문, 2015.