신규간호사 교육 매뉴얼_정확한 간호기록

소개글

교육간호사가 원내 신규 간호사 교육메뉴얼을 위해 만든 자료중 일부입니다.
전체 내용이 전부 필요하신분은
제 판매자료를 모두 구매하시면 신규간호사교육메뉴얼이 완성됩니다.
(대한간호협회가 제시한 신규간호사 메뉴얼 목차대로 만듬)

목차

1. 정의
2. 목적
3. 기록의 방법
4. 간호기록의 원칙
5. 간호기록 작성법

참고문헌

본문내용

1) 기록은 정확하고 틀림없어야 하며 간결하게 기입한다.
올바른 철자법도 정확한 기록을 위해서는 필수적이다.
단어의 철자가 불분명한 경우에는 사전을 찾아 정확히 기재한다.
2) 기록은 관찰 결과에 대한 개인적 견해나 해석보다는 관찰된 내용을 사실 그대로 적는다.
※ 환자가 우울하다.(해석) → 울고 있다.(관찰)
환자가 비협조적이다.(의견) → 환자가 투약을 거부했다.(사실)
3) “좋다”“보통이다”“정상이다”“충분하다” 등과 같이읽는 사람에 따라 다른 뜻을 의미 할 수 있는 말은 피한다.
4) “오늘은 불편한 것 같다”와 같이 일반화된 말은 피한다. “대상자의 발 통증이 1～10 까지 나타내는 통증 측정 도구상에서 어제의 4～5에 비해 오늘은 7～9이고, 활력징후의 변화는 없다.”라고 적는 것이 더 좋다.
5) 문제가 발생될 때마다 기록한다. 간호중재와 대상자 반응 또는 무제에 잠재적으로 영향을 미치는 대상자의 행동, 하지 않은 행동, 처치나 간호에 대해 반응을 보이지 않는 이유, 부가된 문제나 혹은 없어진 문제 등을 기록한다.
6) 모든 의료인의 방문과 상담한 것을 기록한다. 왜냐하면 그들이 대상자에게 미친 영향이나 대상자의 새로운 요구를 발견할 수 있기 때문이다.
7) 의심스러운 의사지시나 치료(의료에 대한 실패)에 대한 간호반응을 주의 깊게 기록한다. 의사에게 보고한 내용과 시간과 날짜와 의사의 반응을 사실적으로 정확하게 기록한다. 만약 보고가 전화로 이루어졌으면 다음 교대 간호사에게 직접 이야기를 듣게 하여 차트에 같이 서명하게 한다. 만약 간호 행정자에게 연락이 되었다면 그것도 기록한다.
8) 기록할 때 틀에 박힌 어투나 명예를 훼손시키는 용어를 피한다. 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록해야 한다. 예를 들어 자신이 매춘을 했었고 마리화나를 피워왔다는 사실을 숨기는 경우에는 건강문제에 직접적인 영향을 주지 않는 한 환자의 의료기록에 기록하지 말아야 한다.
9) 간호를 수행한 증거를 대상자의 영구문서에 기록하지 않으면 계획이 수행되지 않은 것으로 간주된다.

참고 자료

김금순 외(서울대학교출판부). 1989. 기본간호 실습